Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Хроническая сердечная недостаточность: вопросы распространенности и лечения в первичном звене муниципального здравоохранения
Автореферат диссертации по медицине на тему Хроническая сердечная недостаточность: вопросы распространенности и лечения в первичном звене муниципального здравоохранения
На правах рукописи
Зыбина Нина Викторовна
Хроническая сердечная недостаточность: вопросы ' распространенности и лечения в первичном звене муниципального здравоохранения
14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Малишевский Михаил Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Волкова Эмилия Григорьевна (ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»)
доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна (ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»)
Ведущая организация: ГОУ ВПО Челябинская государственная
медицинская академия Росздрава
Защита состоится «_» _2007 г. в _часов на заседании
диссертационного совета Д 208.065.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина. 12. Тел.(3812)23-32-89.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «_» ■_2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) становится одной из ведущих проблем современной медицины и характеризуется широкой распространенностью, крайне неблагоприятным прогнозом и большими финансовыми затратами (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Фомин И.В. и соавт., 2006).
Результаты знаменитого Фремингемского исследования показали, что в США в популяции лиц старше 45 лет число больных с клинически выраженной ХСН составляет примерно 2,5% или 5 млн человек в абсолютных цифрах. Ежегодно эта "армия" пополняется еще 400 000 пациентов. D первой главе Рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточности, опубликованных в сентябре 2001 г., указывается, что распространенность симптоматической ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2,0% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002). Поданным исследований, проведенных с 70-х годов, распространенность ХСН в США и Западной Европе составляет в среднем от 3 до 20 человек на 1000 населения и данный показатель в течение 30 лет неуклонно растет (Но КК, Pinsky JL, Kannel WB ct.al., 1993; Rodeheffer RJ et al, 1993; Sherwood, A. et al, 2007).
Концепция надвигающейся эпидемии ХСН была «просчитана» на симуляционной модели развития заболевания к 2010 году на примере Нидерландов (Bonneux L. et al., 1994). В абсолютных цифрах предсказывается увеличение распространенности ХСН на 70%. Этот рост будет отчетливо усиливаться по мере старения населения (Беленков Ю.Н. и соавт., 2000).
Общее «постарение» населения, улучшение ранней диагностики (появление ультразвука в кардиологии) и совершенствование терапевтических и хирургических методов лечения, главным образом ИБС, а также дилятационной кардиомиопатии и пороков сердца являются объективной причиной роста распространенности сердечной недостаточности. Нужно быть готовым к тому, что через 10-20 лет каждый второй или третий пациент после посещения кардиолога (или терапевта) будет покидать его кабинет именно с таким диагнозом (Беленков Ю.Н., 2002 г; Willems, D L. et al., 2004).
Помимо широкого распространения, сердечную недостаточность характеризует высокий уровень инвалидизации, смертности. Достаточно сказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом ХСН умирают в течение нескольких лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни (KanncI WB, Belanger AJ„ 1991). Парадоксален тот факт, что прогноз больных с ХСН часто хуже, чем многих онкологических пациентов (Беленков Ю.Н., 2000 г). По данным завершившегося в 2003 году в РФ эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность
клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%, что в 3-10 раз выше, чем на Запале. Если принять во внимание пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то речь может идти об 11.7% населения, или о 16 млн. человек (Мареев В.Ю., 2003). По последним, уточненным данным, распространенность ХСН в европейской части РФ в соответствии с критериями, соответствующими ХСН 1-1У ФК, составила 12,3% (Фомин И.В. и соавт., 2006). Исследование показало, что плохо леченная артериальная гипертония (АГ) является в России, как и в Европе, основной причиной ХСН.
В свете проведенных в России эпидемиологических исследований вопрос о распространенности и лечении ХСН в г. Тюмени является актуальным.
Изучить распространенность хронической сердечной недостаточности на примере случайной выборки взрослого населения г. Тюмени и оценить медикаментозную терапию больных с ХСН в первичном звене муниципального здравоохранения.
1. Оценить распространенность ХСН в случайной выборке взрослого населения г. Тюмени;
2. Определить структуру заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к развитию ХСН:
3. Проанализировать лекарственную терапию, принимаемую больными с ХСН в первичном звене муниципального здравоохранения;
4. Изучить тендерные особенности в лечении больных с ХСН;
5. Провести анализ подгруппы больных с ХСН, не принимающих медикаментозную терапию;
6. Сравнить полученные данные о распространенности и лечении больных с ХСП в г. Тюмени с результатами исследования ЭПОХА-ХСН.
Впервые в г. Тюмени проведено одномоментное рандомизированное исследование, в котором изучена распространенность ХСП на примере случайной выборки взрослого населения. В обследованной репрезентативной выборке ни основе неорганизованной городской популяции выявлена относительно высокая распространенность ХСН, составившая 18,2% по «мягким» критериям и 5,6% по «жестким». Исследование показало, что рцспросграненное 1ь ХСН среди женщин в 1,6 раз выше, чем среди мужчин. В структуре миологии ХСН установлена ведущая роль артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца.
Впервые усыновлено, что в г. Тюмени на амбулаторном тгапе больные с ХСН лечились недостаточно. В привычных «домашних» условиях только половина больных с ХСН постоянно принимали препараты, остальные
лечились симптоматически, курсами или вообще не лечились. Выявлено, что ИАПФ на амбулаторном этапе принимали 61,9% больных с ХСН, р-адреноблокаторы - 25,4%. При этом, из числа больных, получавших препараты данной группы, рекомендованные Р-адреноблокаторы принимали 7,4% (29,2% в структуре принимаемых Р-адрсноблокаторов). Антагонисты альдостерона в амбулаторных условиях принимали 4,8% больных с ХСН. В группе больных с ХСН, получающих лечение, комбинированную терапию из 3-4 рекомендованных препаратов принимали 8,5%. «Тяжелые» больные с ХСН Ш-1У ФК на амбулаторном этапе лечились практически в том же объеме, что и вся группа пациентов с ХСН.
Установлены тендерные различия в лечении ХСН: больные с ХСН мужского пола чаще использовали сердечные гликозиды для лечения ХСН, в данной группе выше среднее количество принимаемых Препаратов.
В первичном звене муниципального здравоохранения не лечились 13,8% больных с ХСН, что взаимосвязано с недостаточной осведомленностью больных о сердечной недостаточности и их социальным статусом.
Практическое значение работы.
Полученные данные о распространенности ХСН среди взрослого населения г. Тюмени являются основой для разработки и внедрения региональных, научно-обоснованных, профилактических и реабилитационных мероприятий для больных с ХСН. Анализ проведенного исследования позволил объективно оценить ситуацию с медикаментозной терапией больных с ХСН в повседневной клинической практике на амбулаторном этапе в г. Тюмени. Выявлено недостаточное применение в первичном звене муниципального здравоохранения существующих в настоящее время рекомендаций по медикаментозной терапии ХСН среди больных с данной патологией.
Сформированная при проведении обследования населения база данных о ХСН в первичном звене муниципального здравоохранения поможет проводить активную адресную медико-социальную помощь больным ХСН.
Недостаточная осведомленность больных с ХСН о своем заболевании требует проведения мероприятий, направленных на обучение больных, разъяснение им сущности заболевания и принципов лечения ХСН. Реализация этих мероприятий возможна в условиях функционирования школ для больных с ХСН на базе ЛПУ г. Тюмени. Исследование показало низкую эффективность в отношении больных с ХСН работы кардиошкол, существующих в первичном звене муниципального здравоохранения.
Проведенное исследование свидетельствует о необходимости внедрения более активной тактики ведения данной категории больных н первичном звене муниципального здравоохранения, переориентации медицинских усилий со стационарного лечения на амбулаторно-поликлиническое лечение больных с ХСН.
Положения, выносимые на защиту:
1. Распространенность ХСН в случайной выборке взрослого населения г. Тюмени по критериям, соответствующим ХСН [-IV ФК составила 18,2%, распространенность тяжелой ХСН по критериям, соответствующим ХСН ПЫУ ФК, составила 5,6%, что превышает результаты эпидемиологических исследований в европейской части РФ.
2. Основными причинами ХСН являются артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет, что соответствует данным эпидемиологических исследований в европейской части РФ.
3. О первичном звене муниципального здравоохранения больные с ХСН лечились недостаточно: ИАПФ принимали 61,9% больных, Р-адреноблокаторы - 25,4%, диуретики - 33,3%. Сердечные гликозиды и антагонисты альдостерона использовали соответственно 11,1% и 4,8% больных с ХСН. Постоянно принимали препараты лишь половина больных с ХСН; при этом, в сравнении со среднероссийским уровнем (ЭПОХА-ХСН), в г. Тюмени больные с ХСН чаще использовали в лечении препараты из основной группы, реже применяли препараты из других групп.
4. Не принимали медикаментозную терапию 13,8% больных с ХСН, что ассоциируется с социальным статусом и недостаточной осведомленностью о своем заболевании.
Внедрение результатов исследования.
Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, при преподавании элективного лекционного курса «Хроническая сердечная недостаточность», в практической деятельности терапевтических отделений №№ I, 2, 3 Тюменской больницы ЗСМЦ Росздрава.
Результаты данного исследования доложены ма XV Всемирном конгрессе международного кардиологического допплеровского общества (Тюмень, 24-26 мая 2006), на I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2006» (Москва, 6-8 декабря, 2006 г), на второй всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной гкани». (Омск, 23-24 мая 2007 г.), на I Международном Терапевтическом Форуме (Москва, октябрь 2006 г). Апробация диссертации состоялась 23 октября 2007 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-
Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, все по теме диссертации, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 47 таблиц и 36 рисунков, состоит из введения, литературного обзора, главы с изложением материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 97 отечественных и 83 зарубежных источника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Организация и протокол исследования. Создание репрезентативной выборки. Набор материала осуществлялся на базе поликлиник г. Тюмени, отобранных в результате проведения рандомизации. Исследование носило характер одномоментного выборочного, при этом обследована часть взрослого населения.
Методология проведения рандомизации населения полностью соответствует проведенному в 1998, 2000 годах исследованию по изучению распространенности АГ и ХСН в Нижегородской области (профессор И.В. Фомин), а также завершившемуся в 2003 году в европейской части РФ исследованию ЭПОХА-ХСН (В.Ю. Мареев. Ю Н. Беленков, И В. Фомин, 2003).
Формирование выборки носило ступенчатый иерархический порядок и проводилось на базе системы лечебно-профилактических учреждений здравоохранения г. Тюмени. Рандомизация осуществлялась следующим образом. На первом этапе выявили центры (поликлиники), в которых проводилось эпидемиологическое исследование. Всего в г. Тюмени число поликлиник всех ведомств составляет 41. Из общего числа муниципальных поликлиник методом случайной выборки было отобрано 4 лечебно-профилактических учреждения, обслуживающих население разных районов г. Тюмени.
В результате жеребьевки в исследование вошли поликлиники № 2, №8 (Центральный район), поликлиника №5 (Калининский район) и №13 «Тура» (Ленинский район), представляющие все три района г.Тюмени. По данным на 2005 год количество обслуживаемого поликлиниками взрослого и детского населения составило: поликлиника № 2 - 55,5 тысяч человек: поликлиника № 8 - 93 тысячи человек; поликлиники № 13 «Тура» - 25 тысяч человек, поликлиника №5 - 30 тысяч человек. Общее количество обслуживаемого населения составило 203 тысячи человек (37,8% от численности постоянного населения г. Тюмени).
На втором этапе в каждом исследуемом центре в результате случайного отбора определялись врачебные участки, обслуживающие в среднем 2.5 тысячи населения (от 1,5 до 3,5 тысяч). В каждой поликлинике случайным образом отобрано по 4 врачебных участка. В каждом участке случайно отбирается 50 семей (квартир, домохозяйств). На третьем этапе обследованию подлежали все взрослые лица в возрасте старше 18 лет, проживающие по одному адресу.
В целях обеспечения репрезентативности, для расчета необходимого объема выборки в основу заложена следующая формула (Гланц С., 1998):
п - объем выборочной совокупности; 1М- объем генеральной совокупности; А-доверительный уровень выборки; Т"- коэффициент, учитывающий ошибку выборки и доверительную вероятность.
Генеральной совокупностью проведения опроса являются жители г. Тюмени в возрасте от 18 лет и старше, что в соответствии с данными статистических отчетов (Демографический сборник 2002-2006, т.1. «Основные демографические показатели по Тюменской области») составляет приблизительно 82% от общего населения города. С учетом того, что в Тюмени проживает (учитывается постоянное население на 2005 год) около 538 тыс. человек, размер генеральной совокупности составляет около 440 тысяч человек (N=441324).
Доверительный уровень- выборки принимается за 5%. (А=0,05) Коэффициент Т" в соответствии с таблицей Стьюдента стремится к единице, т.к. предусматривается большой объем выборочной совокупности, т.е. п >30. (Т: = 0.95). Подставляя заданные параметры в формулу, получаем значение п. Объем выборочной совокупности составляет 95 человек.
п = 0.25 х 0.95 х 441324 / 0.0025 х 441324 + 0.25 х 0.95= = 95 человек
Это означает, что данный объем выборочной совокупности обеспечивает максимально возможную репрезентативность выборки. Полученная выборочная совокупность в размере 95 человек рассчитана на получение одного выборочного значения (ответа на один вопрос по одной геме). Опросный лист на выявление ХСН охватывает 15 различных тем (паспортные данные, анамнез, оценка физического состояния, лечение, образ жизни, социальный статус, образование, информированность о заболеваниях и лр.). Следовательно, объем выборочной совокупности должен составить 1425 человек (95x15). Итого, целевой расчетный объем выборки при заданных значениях N. А, 'Г" для проведения опроса по 15-ти темам составляет 1425 человек.
В каждом рандомизированном центре проводился опрос и обследование 200 семей, в итоге опрошено 1422 человека, что составило 99,8% от должного объема выборки. Выборка сформирована на основе пофамильных списков населения, обслуживаемого терапевтическими участками поликлиники. Из всего количества обслуживаемого населения, прикрепленного к участку, пошагово, случайным образом, отобрано 200 семей. Волонтеру, попавшему в выборку, и его семье предлагалось принять участие в исследовании. На каждого опрошенного члена семьи заполнялась форма «Информированное согласие». Фактически отклик составил 80%. Для получения 100% охвата проводилось дополнительное анкетирование из заранее составленных списков резерва.
Исследование проводилось одномоментно в течение марта 2005 года, в период наименьшей миграции населения. В исследовании приняли участие лица старше 18 лет, постоянно проживающие в г. Тюмени. Сбор материала осуществлялся в течение 30 суток во временном суточном интервале от 8.00 до 14.00 часов. Это считается наиболее важным условием обследования для исключения систематической ошибки (ЭПОХА-ХСН, 2003).
Методики исследования. Заполнение вопросника. Критерии постановки диагноза ХСН. На каждого исследуемого была заполнена стандартизированная скрининг-карта (вопросник). Скрининг-карты создавались совместно с НИИ профилактической медицины МЗ РФ. использовались при проведении эпидемиологического исследования по распространенности ХСН в европейской части РФ (ЭПОХА-ХСН, 2003 г.)
Скрининг-карта, заполняемая исследователем, включала в себя 136 вопросов: адрес, (фамилия, имя, отчество кодировались по этическим соображениям), дата рождения, возраст, анамнез и перенесенные болезни, клиническое состояние на момент осмотра, измерение артериального давления в положении сидя, изучение принимаемой терапии с уточнением доз препаратов.
Всем респондентам проводилось стандартное обследование: тщательный опрос и осмотр для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы, наличия наиболее специфичных симптомов сердечной недостаточности (одышки 1-4 степени тяжести, тахикардии - при ЧСС более 80 в мин, слабости 1-4 градаций и отеков).
Критериями постановки диагноза ХСН являлись: наличие одышки, слабости, отеков и тахикардии на фоне заболевания сердечно-сосудистой системы. В зависимости от количества присутствующих критериев постановки диагноза ХСН больные разделялись на 3 группы. В 1 группу включались больные с ХСН, имеющие одышку 2 степени выраженности н какое-либо сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе («мягкие» критерии ХСН). Больные, относящиеся к первой группе, (таких оказалось 259 человек из числа всех обследованных), имели 1-1V ФК ХСН.
Вторая группа - это больные, имеющие обязательно три диагностических критерия ХСН (одышка, слабость и сердцебиение) на фоне заболевания сердечно-сосудистой системы. Пациенты, относящиеся ко второй группе имели II-IV ФК ХСН (215 человек).
В группу больных с «тяжелой» ХСН вошли больные, имеющие одновременно четыре критерия ХСН, включая одышку, слабость, отеки и сердцебиение. Пациенты третьей группы относились к Ш и IV ФК ХСН (80 человек).
Методы статистического анализа.
Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере "Penlium-IV" с использованием пакета программ "STATISTICA ver. 6.0". При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц Microsoft Excel, 2002. Для анализа категориальных (номинальных) переменных использовались таблицы частот, позволяющие оценить, каким образом различные группы данных распределены в выборке.
Для определения связей между переменными использовался метод кросстабуляции - процесса объединения двух (или нескольких) таблиц. Кросстабуляция позволяла совместить частоты появления наблюдений на разных уровнях рассматриваемых факторов. Для отображения нескольких лвувходовых таблиц в сжатом виде применялись таблицы флагов и заголовков.
Тестирование параметров распределения проводилось с помощью дсскриптвного анализа с вычислением среднеарифметических величин (М), ошибки средней арифметической, (m). Для оценки статистической значимости различий между группами использовали t-критерий достоверности Стьюдента, непараметрический U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок (Реброва О.Ю., 2003).
Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении i >7 и р < 0,05 , где р - % ошибок. Показатели представлены в виде M ± m, где M - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней арифметической.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Из числа всех обследованных (1422 человека), согласно критериям постановки диагноза ХСН (одышка 2 степени и выше + какое-либо сердечнососудистое заболевание), распространенность XCI1 по «мягким» критериям в выборке составила 18,2% (259 человек). Признаки клинически выраженной ХСН (одышка, утомляемость, сердцебиение) отмечены у 15,2 % человек. Распространенность тяжелой ХСН (одышка 3-4 степени + утомляемость 3-4 степени + сердцебиение + отеки) достигла 5,6 °k (рисунок I). Пациенты первой группы имеют ХСН I-IV ФК. второй группы - XC1I II- IV ФК и третьей-ХСН 11I-IV ФК.
ВЭ Одышка+ССЗ (ФКI-IV)
□ Одышка+слабость+сердц+ССЗ (ФК II-IV)
□ Одышка+слаб+сердц+отеки+ССЗ (ФК 1II-IV)
Рисунок 1. Распространенность ХСН в выборке.
Среди женщин распространенность предполагаемой ХСН оказалась выше, и составила 21,5% (п=189), тогда как у мужчин симптомы ХСН на фоне патологии сердечно-сосудистой системы выявлены у 12,9% (п=70) (рисунок 2). При анализе распространенности «тяжелой» ХСН достоверных различий по полу не выявлено.
■ ХСН III-IV □ ХСН I-IV □ Без ХСН
Рисунок 2. Распространенность ХСН в зависимости от пола (* -достоверность различий, р<0,05).
Полученные данные сопоставимы с результатами исследования ЭПОХА-ХСН, согласно которому распространенность ХСН у женщин в 1,44 раза выше, чем у мужчин.
Анализ распространенности ХСН в зависимости от возраста показал, что число больных нарастает до 80 лет, затем начинает снижаться из-за естественной убыли населения. Аналогичные тенденции выявлены в международных эпидемиологических исследованиях (Framingham Study, 1993 г), а также в отечественном исследовании ЭПОХА-ХСН (Фомин И.В., 2006) (рисунок 3).
35 30 -25 -2015 10 5 0
16-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-э1° РЭСТ
Рисунок 3. Распространенность ХСН в различных возрастных группах.
Полученные нами результаты о распространенности ХСН в репрезентативной выборке взрослого населения г. Тюмени несколько превышают результаты исследования ЭПОХА-ХСН по распространенности ХСН среди взрослого населения европейской части РФ. Согласно данным ЭПОХА-ХСН распространенность ХСН по «мягким» критериям составила 12,3%. а распространенность «тяжелой» ХСН по «жестким» критериям составила 2,3% (Фомин И. В., 2006). Анализ ситуации по распространенности ХСН в г. Тюмени показал, что полученные нами данные сопоставимы с результатами исследований в европейской части РФ и в отдельных регионах РФ, согласно которым разброс показателей распространенности ХСН по мягким критериям составил от 7% до 17% в разных регионах (Мареев В.Ю.. 2003). Ситуация по ХСН в г. Тюмени приближается к данным, полученным при изучении распространенности ХСН в Кировской области, согласно которым по «мягким» критериям распространенность ХСН в популяции жителей данного региона достигла 16,3% и по «жестким» критериям - 1,2% (Тарловская Е„ 2004).
Анализ структуры заболеваний сердечно-сосудистой системы, явившихся причиной развития ХСН, показал (рисунок 4), что первое место занимает АГ\ страдали которой 92,5% больных ХСН. Наши данные согласуются с результатами исследований ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН, согласно которым АГ занимает лидирующую позицию в структуре причин ХСН. Подгпсрждается важная отличительная особенность российской популяции: вне зависимости от того, лечится больной в стационаре или в поликлинике, почти в 80% случаев причиной развития ХСН или ассоциированным с ХСН заболеванием у него является АГ. Для сравнения в Европе аналогичный показатель составляет 53% (Агеев Ф.Т. и др., 2004 г).
Ишемический генез установлен в 74,1% случаев ХСН. Во всех возрастных группах ХСН мужчин, перенесших ИМ, больше, чем женщин. Сахарный диабет 2 типа, как причина ХСН, находится на третьем месте, чаще встречаясь у женщин. В группе больных с ХСН страдают СД 19,6% больных. Отметили наличие пороков сердца 6,9% больных с ХСН.
Рисунок 4. Этиологическая структура ХСН.
Различий в этиологии ХСН в г. Тюмени по сравнению с данными последних эпидемиологических исследований не выявлено: наши данные полностью соответствуют результатам исследования ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН (Мареев В.Ю., 2003; Агеев Ф.Т., 2004), в которых показано, что АГ является причиной ХСН почти в 88% случаев, ИБС - в 78%. пороки сердца в 4,1% и СД в 11% случаев.
Большой интерес представляет медикаментозная терапия, которую принимают больные с ХСН в реальной клинической практике на амбулаторном этапе в г. Тюмени. По данным литературы, в последние годы образовался значительный разрыв между достижениями фармакотерапии ХСН и повседневной клинической практикой (Гуревич М.А.. 2005). Завершившиеся в 2003 году исследования ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН свидетельствуют том, что ситуация с лечением больных с ХСН меняется к худшему при переходе со стационарного лечения на амбулаторный этап (Мареев В.Ю., 2004).
Полученные нами данные о медикаментозной терапии в группе пациентов с ХСН из числа неорганизованной популяции г. Тюмени показали, что постоянно принимали препараты, входящие в стандарты лечения ХСН, только 49,7% больных, 30,2% больных лечились симптоматически, и 6,3% -курсами, во время стационарного лечения. В целом, получали лечение на амбулаторном этапе 86,2% больных с ХСН, и не принимали никаких препаратов 13,8% (рисунок 5).
60°/а] 50 40 30 20 10
Рисунок 5. Лечение больных с ХСН на амбулаторном этапе
При анализе лекарственной терапии больных с ХСН на амбулаторном этапе выявлена недостаточная частота приема препаратов из основных групп для лечения ХСН (рисунок 6). ИАПФ находились на первом месте по частоте приема (61,9%), что соответствует рекомендациям по лечению ХСН (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр), 2006 г), однако постоянно принимали препараты данной группы лишь 41,2% больных.
■ Частота приема ■ Постоянный прием
Рисунок 6. Медикаментозная терапия больных ХСН.
Большинство больных, принимавших ИАПФ, использовали эналаприл - препарат, доказавший свою эффективность и положительно влияющий на выживаемость больных ХСН. Другие препараты из группы ИАПФ (периндоприл, фозиноприл, квинаприл, лизиноприл) принимали 7,2% больных, которые использовали ИАПФ (4,2% от всех больных с ХСН). Средние дозировки принимаемых ИАПФ не достигали рекомендованных.
Согласно современным представлениям о лечении ХСН, БАБ занимают вторую позицию в перечне основной группы препаратов. По нашим данным, принимали БАБ 25,4% больных с ХСН, по частоте приема лекарственных препаратов данная группа находилась на третьем месте. Большая часть больных с ХСН принимали короткодействующий препарат - метопролола тартрат, не входящий в перечень БАБ, рекомендованных для лечения ХСН. Рекомендованные для лечения ХСН БАБ (карведилол, бисопролол, метопролола сукцинат) регулярно использовали 7,4% больных, принимавших БАБ (29,2% от всех принимаемых БАБ).
На втором месте по частоте приема из основных групп препаратов для лечения ХСН находились мочегонные средства, принимали которые 33,3% больных с ХСН. В большинстве случаев использовались тиазидные диуретики в адекватных дозах.
Сердечные гликозиды и антагонисты альдостерона применялись больными в 11,1% и 4,8%1 случаях соответственно. Отметили, что постоянно принимают препараты из основных групп, еще меньшее количество больных с ХСН (рисунок 6).
Половина всех больных с ХСН (48,0%) использовали в терапии препараты, не входящие в перечень основных средств для лечения ХСН. Среди них чаще всего больные принимали нитраты и антагонисты кальция (рисунок 7).
Рисунок 7. Частота приема препаратов из других групп у больных
Принимали в качестве лекарственной терапии ХСН прочие средства, не имеющие отношения к лечению ССЗ, 11% больных с ХСН.
Среднее количество принимаемых препаратов у больных ХСН МУ ФК составило 1,6±0,1, что является крайне недостаточным. Из всех больных с ХСН комбинированную терапию из 3-4 препаратов из основных групп принимали 8,5% пациентов.
Оценивая лечение в группе больных с ХСН 11!-1\' ФК. нами выявлено, что больные с клинически выраженной ХСН лечились практически в том же объеме, что и вся группа ХСН (рисунок 8). Постоянно принимали препараты 51,6%. больных с ХСН ПМУ ФК. симптоматически - 25,89? тяжелых больных, курсами лечились 8,1%. В целом, 85,5% тяжелых пациентов с ХСН получали лечение, не лечились 14,5%. Частота приема основной группы
препаратов у больных с ХСН Ш-1У ФК по сравнению с больными с ХСН [-IV ФК представлена на рисунке 8.
ИАПФ Диуретики БАБ
Рисунок 8. Терапия больных ХСН различных ФК.
Таким образом, на амбулаторном этапе тяжелые, прогностически неблагоприятные больные с ХСН лечились недостаточно адекватно. Достоверных различий по частоте приема препаратов из основной группы в группе тяжелых больных и всех больных с ХСН не выявлено. Рациональную терапию из 3-4 препаратов основной группы принимали только 17,7% тяжелых больных (среднее количество принимаемых препаратов составило 1,7±0,1). Полученные нами данные о лечении тяжелых больных с ХСН сопоставимы с исследованием г)ПОХА-ХСН, согласно которому ИАПФ, БАБ и диуретики принимали соответственно 45,2%, 20% и 21% тяжелых больных с ХСН. сердечные гликозиды - 10% (Мареев В.Ю. и соавт.,2003).
Большой интерес представляют тендерные различия в лечении ХСН на амбулаторном этапе в г. Тюмени. По нашим данным, мужчины, страдающие ХСН. в целом, лечились более рационально (рисунок 9): среди них выше частота приема сердечных гликозидов и среднее количество принимаемых препаратов (1,9 у мужчин и 1,4 у женщин).
|пМуж чины □ Женщины
Рисунок 9. Соотношение мужчин и женщин с ХСН, постоянно принимающих препараты (* - р<0,05).
Полученные нами данные о лечении пациентов с ХСН, об улучшении лечения ССЗ среди мужчин, находят подтверждение в литературе. Мужчины с симптомами ХСН чаще обращаются за помощью в поликлинику, чем женщины (Агеев Ф.Т. и др., 2004, 2007). По данным обследования российской национальной выборки по изучению ситуации с распространенностью и лечением АГ, выявлено, что мужчины стали лечиться в 3 раза чаще и более чем в 2 раза эффективнее. В то же время, эффективность лечения женщин снизилась (Результаты первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в РФ (2003-2004 гг.), проведенного в рамках ФЦП «Профилактика и лечение АГ в РФ», 2005 г.).
Аналогичные данные о снижении эффективности лечения АГ у женщин получены в исследовании в Подмосковье (Бритов А Н., Елисеева H.A., Деев А.Д., 2004 г). По данным эпидемиологического мониторинга, проводящегося ГНИЦ ПМ РФ, за последние 5 лет (с 2001 по 2006г.) наметилась тенденция к росту осведомленности населения о своем АД (на 35% среди мужчин и на 20% среди женщин), увеличению числа лечащихся (на 30 и 25% соответственно) и лечащихся эффективно (на 14 и 54 соответственно) (Агеев Ф.Т. и соавт., 2007; Беленков Ю.Н., 2007). Учитывая, что именно АГ является основной причиной развития ХСН, приводимые данные можно экстраполировать на больных с ХСН.
Учитывая, что в части поликлиник г. Тюмени функционируют кардиошколы, проведен сравнительный анализ терапии, принимаемой больными с ХСН. относящимися к поликлиникам №№ 8 и 13, где работают кардиошколы и поликлиникой №2, где нет кардиошколы. Выявлено, что больные с ХСН, территориально относящиеся ко 2 поликлинике, на амбулаторном этапе лечились более активно по сравнению с больными, обслуживаемыми поликлиниками №№8 и 13. Больные с ХСН 2 поликлиники чаще принимали препараты основной группы для лечения ХСН. выше процент больных, охваченных лечением, достоверно меньше больных, не принимающих препараты. Антагонисты альлостеропа принимали только больные, относящиеся ко 2 поликлинике. Полученные данные свидетельствуют о том, что существующие кардиошколы в настоящее время, по-видимому, не оправдывают своего предназначения в отношении больных с ХСН. По-видимому, в г. Тюмени существует необходимость создания специализированных отделений для больных с клинически выраженной ХСН, выделения в работе кардиошкол отдельного направления для больных с ХСН, под руководством единого методического центра по ведению больных с ХСН. Эффективность данного подхода в реализации рекомендаций по ведению больных с ХСН, внедрение активных методой амбулаторного мониторирования больных с СИ демонстрируют результаты Российской программы «ШАНС» (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004, 2007; Ситникова М.Ю. и соавт., 2005).
При сравнении полученных нами данных о медикаментозном лечении больных ХСН на амбулаторном этапе в г. Тюмени с проведенными эпидемиологическими обследованиями населения в европейской части РФ ('ЭПОХА-ХСН, 2003 г), выявлено, что в г. Тюмени ситуация с лечением ХСН относительно благоприятная: по нашим данным, в г. Тюмени выше частота приема основных средств для лечения ХСН, большая часть больных с ХСН принимали ИАПФ, мочегонные препараты использовались у третьей части больных с ХСН (рисунок 10). В нашем городе среди больных с ХСН выше, чем в среднем по России частота приема БАБ, СГ и антагонистов альдостерона. Больные с ХСН в г. Тюмени реже принимают препараты, не входящие в перечень рекомендованных для лечения ХСН.
О Тюмень ■ ЭПОХА-ХСН
Рисунок 10. Терапия ХСН в г. Тюмени и в Европейской части РФ
В ходе работы мы попытались проанализировать возможные причины неадекватности принимаемой больными с ХСН терапии на амбулаторном этапе в г. Тюмени. Одной из причин недостаточного охвата лечением среди больных ХСН является низкая осведомленность пациентов о сердечной недостаточности (Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; ВиьЬпеП 1-.К, 1992). В группе больных с ХСН, не принимавших препараты, выявлен низкий уровень информированности о своем заболевании: слышали от врача о «больном сердце» 049/. Знали о наличии у себя сердечной недостаточности и описать, что это такое, смогли только 20% больных с ХСН. Поэтому так важно создание школ для больных с ХСН, целью которых является не только улучшение информированности больных о своем заболевании, но и повышение приверженности к лечению, формирование мотиваций к сохранению своего здоровья (Евзерихина А.В. и соавт., 2005).
Нами выявлено, что социальный статус больных с ХСН оказывают влияние на комплайнс. При анализе социального статуса в исследуемых группах выявлено, что среди не лечившихся больных с ХСН выше процент работающих, меньше пенсионеров и нет безработных.
Полученные данные о неудовлетворительном лечении среди больных с ХСН подтверждают многочисленные исследования, проведенные в странах Западной Европы и США, согласно которым низкая приверженность
больных к лечению отмечается не менее чем у 18-27% больных, достигая 50% среди пожилых пациентов (по некоторым данным 90%) (Сыркин Л.Л., Полтавская М.Г., Дзантиева А.И. и др., 2003 г).
1. Распространенность ХСН в случайной выборке взрослого населения г. Тюмени по критериям, соответствующим ХСН 1-1У ФК, составила 18,2%. При этом распространенность ХСН выше среди женщин, чем среди мужчин (21,5% и 12,9% соответственно).
2. Основными причинами ХСН являются артериальная гипертония, ИБС и сахарный диабет. Артериальная гипертония и ИБС одинаково часто встречаются у лиц обоего пола, сахарный диабет чаще встречается у больных ХСН женского пола.
3. В первичном звене муниципального здравоохранения половина всех больных с ХСН (49,7%) постоянно принимала лекарственные препараты основной группы, остальные лечились курсами (6,3%) или симптоматически (30,2%), а часть больных не принимала в домашних условиях препараты основной группы (13,8%). Рациональную терапию из 3-4 препаратов основной группы постоянно использовали всего лишь 8,5% амбулаторных больных с ХСН.
4. На амбулаторном этапе для лечения ХСН больные использовали препараты основной группы: ИАПФ принимали 61,9% больных, Р-адреноблокаторы - 25,4% (рекомендованные (1-адреноблокаторы принимали только 7,4% больных), мочегонные препараты - 33,3%. сердечные гликозиды и спиронолактон использовали соответственно 11.1%) и 4,8% больных. Дозировки препаратов из основных групп не достигали рекомендованных, среднее количество принимаемых препаратов составило 1,6.
5. Распространенность «тяжелой» ХСН по критериям, соответствующим ХСН ИМУ ФК, составила 5,6% (6,2% женщин и 4,8% мужчин). Данная группа больных лечилась практически в том же объеме, что и все больные с ХСН: постоянно принимали лекарственные препараты 51,6% больных, курсами - 8,1%, симптоматически - 25,8%; среднее количество принимаемых препаратов 1,7. Рациональную терапию постоянно принимали только 17,7% больных. Не использовали в лечении препараты основной группы в домашних условиях 14.5% больных с «тяжелой» ХСН.
6. Выявлены тендерные различия в лечении у больных с ХСН: больные мужского пола достоверно чаше применяли сердечные гликозиды. выше среднее количество принимаемых препаратов (1,9 у мужчин и 1.4 у женщин соответственно).
7. Больные с ХСН, территориально относящиеся к поликлиникам, где нет кардиошколы, принимали более активную терапию в домашних
условиях по своему заболеванию, по сравнению с больными, относящимися к поликлиникам, где официально функционируют кардиошколы.
8. Среди больных с ХСН первичного звена муниципального здравоохранения не принимали лекарственных препаратов для лечения 13,8% больных, что ассоциируется с недостаточной осведомленностью о своем заболевании и социальным статусом. По сравнению со всей группой больных с ХСН, в данной группе выше процент работающих, достоверно меньше «тяжелых» больных.
9. По сравнению с исследованием ЭПОХА-ХСН (Европейская часть РФ), распространенность ХСН в г. Тюмени оказалась выше на 5,9% по критериям ХСН [-IV ФК и на 3,3% по критериям ХСН Ш-1У ФК; по этиологической структуре полученные нами данные аналогичны указанному исследованию; при анализе лечения выявлено, что больные с ХСН в г. Тюмени лечились более активно, достоверно чаще использовали рекомендованную терапию: ингибиторы АПФ на 24,7%, р-адрсноблокаторы на 24,4%, диуретики на 19,3%, сердечные гликозиды на 4,1% и спиронолактон на 4%, реже применяли препараты из других групп.
1. Учитывая высокую распространенность ХСН в г.Тюмени, недостаточный объем терапии, принимаемой больными в «домашних» условиях, низкую осведомленность о своем заболевании среди больных ХСН, существует необходимость внедрения новых», активных форм ведения больных с ХСН, направленных на обучение, разъяснение сущности заболевания, принципов лечения и способов самоконтроля в группе больных с ХСН. Реализация данного направления возможна в рамках создания школ, специализированных отделений для больных с ХСН в г.Тюмени, работу которых должен будет координировать методический центр по хронической сердечной недостаточности (по аналогии с исследованием ШАНС, 2004 г.).
2. Сформированная в ходе работы база данных о больных с ХСН служит основой для дальнейшего клинико-инструментального обследования когорты больных ХСН в условиях поликлиник и стационара для уточнения генеза и формы ХСН (по аналогии с госпитальным этапом эпидемиологического исследования ОПОХА-О-ХСП).
3. Принимая во внимание тендерные различия в распространенности, этиологии и лечении ХСН, существует необходимость обратить более пристальное внимание участковых терапевтов, кардиологов, врачей общей практики на
больных с ХСН женского пола в первичном звене муниципального здравоохранения.
4. Полученные данные о территориальных различиях в лечении больных с ХСН на амбулаторном этапе в г. Тюмени свидетельствуют о необходимости оптимизации работы кардиошкол с выделением отдельного направления - школы для больных с ХСН.
5. С целью снижения потребности в госпитализациях, затрат на лечение больных с клинически выраженной ХСН, рекомендуется разработать и внедрить программы обучения и амбулаторного мониторирования тяжелых, прогностически неблагоприятных больных с ХСН 11I-IV ФК в условиях поликлиник г. Тюмени.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности / Малишевский MB, Зыбина H.D. Материалы IV Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» -Тюмень, 2005. - с.44.
2. Роль постинфарктного кардиосклероза в этиологии хронической сердечной недостаточности в случайной выборке взрослого населения г.Тюмени» / Зыбина Н.В., Пуртова Ю.С., Хосровян М.Г., Заугольникова О.Г.. Коваленко H.A.. Клевцова Т.В., Шарипов В.А., Кулягина Н.В., Малишевский М.В. // Омский научный вестник. - 2006. - № 6 (41) - с. 205-209.
3. Первые результаты изучения распространенности хронической сердечной недостаточности в г. Тюмени / Зыбина Н.В., Бахарева O.E.. Сарлыко С.Е . Заугольникова О.Г., Клсвцова Т.В., Малишевский М.В., Кулягина Н.В. // Те<исы докладов XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». Тюмень, 2005. - с. 44-45.
4. Распространенность хронической сердечной недостаточности в г. Тюмени / Зыбина II.В.. Заугольникова О.Г., Клсвцова Т.В.. Малишевский М.В., Калягина I1.B. // Тезисы докладов XV Всемирного конгресса международного кардиологического допилеровского общества совместно с Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии - дефибрилляции. Тюмень, 2006. - с.74.
5. Роль артериальной гипертензии в развитии хронической сердечной недостаточности / Зыбина Н.В., Ьахарсва O.K., Сарлыко СМ-.. // Сборник тезисов докладов I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока, i. Новосибирск, 2005. -с.903-908.
6. Ассоциированная патология: хроническая сердечная недостаточность и ятвенно-воспали1сльныс поражения гастродуоденальной зоны ! Зыбина Н.В., Акбашсва Д.Н., Заитханова Х.З., Заугольникова О.Г.. Клевцова Т.В.. Кулягина Н.В., Малишевский М.В. // Теоретические и практические вопросы восстановления и сохранения здоровья человека. Сборник научных трудов ученых Уральского федерального округа, 2005. М.: Издательство «Висла», - с.20-25.
7. Хроническая сердечная недостаточность и депрессии / Зыбина И.В.. Леонтьев Д.И., Богданов A.A. // Тюменский медицинский журнал №4. 2005. - с.8-10.
8. Реальная практика: распространенность и лечение XCII в г. Тюмени / Зыбина II.В., Заугольникова О.Г., Коваленко H.A., Клсвцова Т.В., Шарипов В.А.,
Кулагина H.В., Малишевский M.B. // Тезисы докладов I Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2006». Москва, 2006. - с.9.
9. Клинические варианты течения ХСН на фоне сахарного диабета 2 типа / Зыбина II.В . Горбунова Е.А., Медведев A.A. // Материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины», ТГМА. Тюмень: изд.центр «Академия», 2006. -с.31-32.
10. Особенности патогенеза и лечения ХСН после перепесенного инфаркта миокарда / Зыбина II.П., Пуртова Ю.С., Хосровян Н.Г. // Материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». ТГМА. Тюмень: изд.центр «Академия», 2006. - с. 32-33.
11. Перспективы использования синтетических антиоксидантов в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности / Заугольникова О.Г., Малишсвский М.В., Кулягина II.В., Клевцова Т.В., Зыбина II.В., Коваленко И.А., Шарипов В.А., Цирятьева A.B. II Омский научный вестник - 2006. - № 6 (41) - с. 210-214.
12. Оценка эффективности использования аторвастатина у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью с позиции качества жизни / Цирятьева A.B.. Малишевский М.В., Кулягина Н.В., Клевцова Т.В., Заугольникова O.I .. Зыбина П.В., Строкам В.В. // Актуальные проблемы медицинской науки, темюлогий и профессионального образования. Т.2. Челябинск, 2005. - с.243-245.
13. Влияние аторвастатина на эндотелиальную дисфункцию у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью / Цирятьева A.B., Малишевский М.В., Кулягина U.B., Клевцова Т.В., Заугольникова О.Г., Зыбина II.В., Строкач B.B. II Тезисы докладов XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием. «Актуальные вопросы кардиологии». Тюмень. 2005. -с.127-128.
14. Цигопрогектор мсксикор.в лечении диастолической сердечной недостаточности / Малишсвский М.В.. Заугольникова О.Г., Кулягина Н.В., Клевцова Т.В.. Зыбина II.В.. Цирятьева А.В . Строкач В.В. // Тезисы докладов XV Всемирного конгресса международною кардиологического лопплеровского общества совместно со Всероссийской научно-практической конференцией по сердечной ресинхроничируюшей терапии и кардиоверсии - дефибрилляции. Тюмень, 2006. -с 93.
15. Динамика качества жизни на фоне использования аторвастатина в cocíase башеной терапии у пациентов с диастолической XCII / Цирятьева A.B., Малишевский М.В , Белова II.В.. Клевцова Г.В., Заугольникова О.Г., Зыбина И.В., Коваленко H.A.. Шарипов В.А., Строкач В.В. II Тезисы локлалов I Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2006». Москва, 2006. -• с.9.
16. Клинико-функциональные аспекты применения карведнлола в лечении больных с XCII коронаро1снной тгиожнии / Коваленко И.А., Зыбина II.В.. Заугольникова O.I .. t'iрокам В.В., Малишевский M.IV. Кулягина II.В. // Гезисы локлалов I Конгресса общее i ва специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная не. loci ai очное il. 2006». Москва, 2006. - с. 49-50.
17. С гр>к1>рно-ф\нкциональное состояние сосудистой стенки у больных с ХСН ишсмичсского iciieia / Зауюльпикова О.Г.. Малишевский М.В., Зыбина II.В., Кпиа.тспко H.A., Кулягина II.В., Строкач В.В. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней.
традиционные и психосоматические подходы». Выпуск 2.- Челябинск, 2007. -с.58-60.
18. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких на фоне хронической сердечной недостаточности на примере случайной выборки . взрослого населения г. Тюмени / Коваленко Г.М., Николаева Ю.В., Зыбина Н.В. // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал - 2007». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). Тюмень, 2007. - с. 61.
АГ - артериальная гипертония БАБ - бета-адреноблокаторы
ИАПФ - ингибиторы ангиотенэинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения ОССН - общество специалистов по сердечной недостаточности ПС - пороки сердца СГ- сердечные гликозиды СД - сахарный диабет СН - сердечная недостаточность ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ФК - функциональный класс ХСН - хроническая сердечная недостаточность . ЧСС - частота сердечных сокращений
Зыбина Ннна Викторовна
Хроническая сердечная недостаточность: вопросы распространенности и лечения в первичном звене муниципального здравоохранения 14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06-кардиология Автореферат . диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск, 2007
Подписано в печать 16.11.2007. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1. Гарнитура Times. Печать ризограф. Тираж 100 экз. Зак. N» S68.
Типография «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86