Симптомы, лечение и профилактика обострений хронического цистита у женщин и мужчин

Заболеваемость циститом на территории РФ является значимой и составляет примерно 15-20 тысяч человек на каждый миллион населения. В связи с нарастанием антибиотикорезистентности, распространением самолечения острый цистит все чаще переходит в хроническую форму.

Так, на сегодняшний день, процент хронизации воспаления в мочевом пузыре составляет около 10% от всех заболевших острыми формами.

Преобладающее большинство больных хроническим циститом - женщины, что обусловлено анатомическими особенностями женских мочеполовых органов, однако, в более старшем возрасте, распространенность заболевания среди женщин и мужчин уравнивается.

Это связано с тем, что у мужчин старшего возраста возникают заболевания предстательной железы, которые создают препятствие нормальному току мочи и благоприятные условия для активного размножения патогенной микрофлоры.

1. Причины заболевания

Основной этиологический фактор цистита - бактериальная инфекция. Более 70% случаев цистита обусловлены размножением и жизнедеятельностью кишечной палочки Е. Coli, однако воспаление могут провоцировать и клебсиеллы (10%), протеи (5%), стафилококки (1-3%), грибы (0,88%).

Кишечная палочка часто является устойчивой к разным группам антибактериальных средств. Наибольшая резистентность отмечается к триметоприму, фторхинолонам (ципрофлоксацину, норфлоксацину) и антибиотикам пенициллинового ряда.

Факторами риска хронизации острого процесса являются:

1. 1 Наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, гипоэстрогенемии.
2. 2 Анатомические особенности строения мочевого пузыря, дефекты внутриутробного развития, деформации.
3. 3 Наличие преграды на пути тока мочи (например, камней, стриктур, гиперплазии простаты).
4. 4 Большое количество и частая смена половых партнеров, перенесенные ИППП (в том числе микоплазмоз, уреаплазмоз).
5. 5 Наличие иммунодефицитных состояний, эндокринологических заболеваний (нарушений обмена глюкозы, сахарного диабета).
6. 6 Пренебрежение правилами личной гигиены.
7. 7 Прерывание курса антибиотиков, самолечение, низкая комплаентность.
8. 8 Другие причины мы уже рассматривали ранее.

2. Естественные факторы защиты мочевого пузыря

Для хронического цистита характерным является повреждение пузырной слизистой, выраженность которого варьирует. При непрерывно рецидивирующем воспалительном процессе нарушается не только пузырная функция, но и теряются естественные защитные факторы, предупреждающие колонизацию мочевого пузыря патогенными микроорганизмами.

В частности, нарушается защитная функция гликозаминогликанового слоя, покрывающего пузырную слизистую изнутри. Гликозаминогликановый слой представлен преимущественно натрия гиалуронатом в гликопротеиновой форме.

Основные функции гликозаминогликанового слоя:

1. 1 Поддержание необходимой тканевой гидратации;
2. 2 Защита клеточной мембраны;
3. 3 Препятствие адгезии патогенных бактерий;
4. 4 Потенцирование синтеза белков межклеточного матрикса;
5. 5 Усиление миграции и пролиферации фибробластов;
6. 6 Потенцирование тканевой регенерации;
7. 7 Защита слизистой от раздражающего воздействия мочи.

При повреждении этого барьерного слоя соли калия из мочи могут беспрепятственно проникать в глубокие слои слизистой, что приводит к деполяризации клеток и раздражению нервно-мышечных волокон.

Этим объясняется наличие при цистите рецидивирующей боли и стойкой дизурии. Именно на способности калия проникать в глубокие слои слизистой оболочки основан один из методов диагностики хронического цистита - калиевый тест.

При проведении теста в просвет мочевого пузыря вводится раствор хлористого калия. При положительном результате после введения появляется выраженная боль в надлобковой области.

Факторы, приводящие к повреждению внутреннего защитного слоя:

1. 1 Рецидивирующая инфекция, вызванная Е.Coli;
2. 2 Гормональные нарушения женской репродуктивной сферы (эстрогенная недостаточность);
3. 3 Возрастные факторы;
4. 4 Кристаллурия;
5. 5 Дисметаболическая нефропатия.

Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что в патогенезе развития болевого синдрома при хроническом цистите играет значение не только наличие хронической инфекции, но и повреждение внутреннего защитного слоя.

Этим объясняется болевой синдром при хроническом цистите, хотя признаков роста бактерий при бакпосеве мочи не выявляется (моча стерильна, а симптомы есть).

3. Симптомы хронического цистита

При хроническом цистите больного беспокоят почти те же самые симптомы, что и при остром воспалении, однако их выраженность может быть незначительна. Характерно чередование обострений и ремиссий, у ряда больных полной ремиссии может не наблюдаться вовсе.

Симптомы у женщин:

1. 1 Жжение и болезненность при попытке опорожнить мочевой пузырь, более выраженные в конце мочеиспускания, возможно появление постоянных схваткообразных болей.
2. 2 Частые позывы к мочеиспусканию, поллакиурия.
3. 3 Спастические боли в надлобковой области.
4. 4 Никтурия (ночные мочеиспускания).

Хронический воспалительный процесс имеет следующие особенности:

1. 1 Сохранение симптомов на протяжении нескольких недель;
2. 2 Отсутствие системной воспалительной реакции и повышения температуры тела;
3. 3 Меньшая выраженность клинических признаков воспаления;
4. 4 Более редкий, по сравнению с острыми формами, переход воспалительного процесса на верхние отделы мочевого тракта.

В основе клинической картины лежит более глубокое повреждение интерстиция мочевого пузыря. Симптомы заболевания могут стихать на фоне лечения и появляться снова.

В этом случае необходимо уметь отличать рецидив от реинфекции. Рецидив хронического цистита возникает, как правило, через 1-2 недели после прекращения приема антибактериальных препаратов.

Реинфекция возникает после длительного периода ремиссии и обусловлена другими штаммами уропатогенов.

4. Методы диагностики

Основой диагностики хронического цистита является типичная клиническая картина заболевания с рецидивами не менее 3 раз в год или не менее 2 раз за прошедшие полгода.

К диагностическим мероприятиям, подтверждающим диагноз, относятся:

1. 1 Общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка. Можно выявить лейкоцитурию, легкую протеинурию, бактериурию. Наличие примеси крови (эритроцитов) нетипично.
2. 2 Бактериологическое исследование (посев мочи на специализированные среды) позволяет точно идентифицировать возбудителя хронического воспаления и определить его титр. Диагностическим титром считается выявление возбудителя в концентрации более, чем 10х5 КОЕ/мл. Однако, среди пациентов с хрон. циститом наличие бактерий в указанных титрах встречается всего в 20-22% случаев. Во многих исследованиях акцентируется внимание на недооцененности “малой бактериурии”. Поэтому некоторые специалисты считают значимой бактериурию при титре микроорганизмов более, чем 10х3 КОЕ/мл.
3. 3 Определение индивидуальной чувствительности возбудителя к разным антибактериальным препаратам - еще один обязательный метод диагностики для подтверждения диагноза хронического цистита, позволяющий сделать правильный выбор в отношении назначаемой антибактериальной терапии.
4. 4 УЗИ мочевого пузыря, которое может выявить утолщение пузырной стенки, наличие или отсутствие камней, наличие или отсутствие препятствий току мочи.
5. 5 Цистоскопия.
6. 6 Обследование на наличие ИППП методом ПЦР. При положительном результате приоритетным становится лечение половой инфекции у обоих партнеров.

При длительном, резистентном к проводимой терапии воспалении показано проведение эндоскопического обследования через уретру и забор материала для гистологического исследования (цистоскопия с биопсией).

Этот метод диагностики часто является субъективным, в связи со сложностью и неоднозначностью интерпретации полученного результата. Кроме перечисленного, хроническое воспаление может сопровождаться постоянной индукцией регенерации микроокружения клеток пузырной слизистой, идентичной опухолевому процессу.

Иными словами, в гистологических препаратах могут регистрироваться специфические изменения, относящиеся к предраковым состояниям.

К таким изменениям относят гиперплазию, дисплазию и метаплазию пузырного эпителия. Дифференциальная диагностика хронического цистита и метаплазии требует от 8 до 16 биоптатов, однако ее необходимость оспаривается многими авторами.

Осторожность обусловлена тем, что каждый забор материала связан с еще большей травматизацией слизистой оболочки и усугублением патологического процесса.

Помощь в дифференциальной диагностике неоплазий и хронического воспаления может оказать оптическая когерентная томография (ОКТ) или ее разновидность - кросс-поляризационная ОКТ.

Методика позволяет оценить оптические характеристики представленных тканей в поперечнике, а изображение получают на мониторе в реальном времени.

Метод подобен ультразвуковому исследованию, но в основе него лежит различие оптических характеристик тканей разного типа, что выражается коэффициентом обратного рассеяния. Условия для проведения ОКТ есть далеко не во всех больницах.

5. Принципы лечения

Если верификация диагноза не вызывает каких-либо затруднений, то лечение хроническ. цистита у женщин и мужчин часто оказывается сложным и малоэффективным.

Очень часто не удается установить истинную причину заболевания, а прогноз выздоровления остается сомнительным. Так можно ли вылечить хронический цистит?

Лечение хронического цистита всегда требует правильного подбора лекарственных препаратов и исключительной компетентности лечащего врача.

Обычно морфологические изменения в стенке мочевого пузыря несколько запаздывают в сравнении с клинической картиной.

Даже при полном клиническом выздоровлении пациентам требуется продление терапии до восстановления нормального функционального состояния пузырного эпителия, так как только эпителиоциты достаточной зрелости могут препятствовать бактериальной адгезии. Восстановление нормальной анатомии слизистой оболочки, по мнению нескольких авторов, длится от 2 до 3 недель.

Резюмируя вышесказанное, при отсутствии настороженности лечащего врача, при неадекватной патогенетической терапии рецидив инфекции может совпасть с фазой репаративных процессов, что приведет к дополнительному коллагенообразованию и усугублению патологического процесса.

Терапия с применением антибиотиков показана всем больным, имеющим цистит. Лечение начинают эмпирически, с последующей коррекцией после получения результатов бакпосева мочи.

Длительность антибиотикотерапии должна составлять не менее 2-3 недель, наиболее предпочтительным является использование фосфомицина трометамола по схеме 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев.

В настоящее время в терапевтических схемах для лечения цистита ограничено применение фторхинолонов (левофлоксацин, офлоксацин), которые перенесены в препараты резерва. Ципрофлоксацин полностью исключен из стандартов терапии в связи с высокой резистентностью к нему штаммов E.Coli.

При наличии сопутствующих ИППП препаратами выбора являются макролиды, такие как джозамицин и азитромицин в стандартных дозировках.

Если симптомы цистита не купируются в течение 1 недели и рецидивируют в течение 2 недель после окончания лечения, то пациенту рекомендуют повторное бактериологическое исследование с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. После получения повторных результатов производится коррекция проводимой терапии.

В дополнение к антибактериальной терапии рекомендовано патогенетическое лечение, которое включает:

1. 1 Коррекцию анатомических дефектов.
2. 2 Терапию сопутствующих ИППП, при их наличии.
3. 3 Посткоитальную профилактику.
4. 4 Лечение воспалительных заболеваний половой системы.
5. 5 ЗГТ при дефиците эстрогенов.
6. 6 Внутрипузырное введение препаратов гиалуроновой кислоты, мукополисахаридов с сочетании с местными анестетиками, инстилляция хондроитинсульфата. Длительность такой терапии составляет около 3 месяцев. Этот вариант терапии появился совсем недавно, однако показал довольно высокие результаты в исследованиях. Так как гиалуроновая кислота и мукополисахариды являются естественными компонентами слизистого слоя, их введение в просвет мочевого пузыря помогает купировать болевой синдром.
7. 7 Длительное применение растительных препаратов, обладающих мочегонным и противовоспалительным действием (Канефрон, Цистон, почечные сборы, Бруснивер, клюквенные морсы).

Болевой синдром при хроническом цистите у женщин можно лечить с помощью спазмолитиков и НПВП в стандартных дозировках.

При применении НПВП необходимо помнить об ограничении сроков их использования в связи с наличием негативного воздействия на почки и слизистую желудка.

6. Профилактика рецидивов

1. 1 Соблюдение правил гигиены девочек с периода новорожденности, для предупреждения уретритов и вагинитов.
2. 2 Своевременная и максимально возможная коррекция врожденных анатомических дефектов, препятствующих нормальному току мочи.
3. 3 Своевременное лечение инфекций половой сферы у женщин.
4. 4 Интимная гигиена, гигиена половой жизни.
5. 5 При длительном использовании спермицидов контроль за состоянием влагалищного микробиоценоза.
6. 6 Выявление и лечение бактериурии, особенно у беременных женщин.
7. 7 Обязательная антибактериальная профилактика у пациенток высокой группы риска перед проведением инвазивных вмешательств.
8. 8 У женщин, связывающих рецидивы хронического цистита с половым актом, принудительное мочеиспускание после сексуальной активности.
9. 9 Ежедневное употребление клюквенных или брусничных морсов, соков без сахара.

Согласно европейским рекомендациям от 2015 года, для профилактики рецидивов разрешено использование антибактериальных препаратов.

Предпочтение в них отдается фосфомицину в однократно 3 г (1 пакет), каждые 10 дней. Возможно также использование:

1. 1 Триметоприм-сульфаметоксазол 40/200 3 р/нед;
2. 2 Триметоприм 100 мг 1 р/с;
3. 3 Нитрофурантоин 50 мг 1 р/с;
4. 4 Цефаклор 250 мг 1 р/с;
5. 5 Ципрофлоксацин 125 мг 1 р/с.

Длительность профилактического приема антибиотиков - до нескольких месяцев (полного восстановления пузырной слизистой и гликозаминогликанового слоя, защищающего от реинфекции).

Среди средств иммунологической профилактики хорошо зарекомендовало себя применение ОМ-89 (Уро-Ваксом). Эффект препарата, в отличие от других видов иммуномодулирующей терапии, подтвержден рандомизированными исследованиями.

Целесообразно также применение пробиотиков. Для профилактики рецидивов воспаления применяют препараты лактобактерий 1-3 раз в неделю (Российские урологические рекомендации, уровень доказательности С).

Регулярное применение пробиотических препаратов, содержащих лактобактерии, достоверно предупреждает развитие бактериального вагиноза и, как следствие, снижает риск развития циститов у женщин.