Катаракта. Определение. Этиология и патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение + видео
Катаракта - частичное или полное помутнение вещества или капсулы хрусталика с понижением остроты зрения вплоть до полной его утраты.
Различают первичные и вторичные катаракты, приобретенные и врожденные. Врожденные катаракты могут быть наследственными или возникать в результате нарушений внутриутробного развития, например инфекция у матери (краснуха и др.).
В зависимости от этиологического фактора выделяют несколько групп катаракт:
Механизм образования катаракты происходит в соответствии с воздействием фактора, вызвавшим ее.
Механизм развития возрастных катаракт является многофакторным и изучен не полностью. С возрастом увеличиваются масса и толщина хрусталика и уменьшается его преломляющая сила. Ядро хрусталика подвергается сдавлению новыми слоями волокон, формирующихся концентрично, и становится тверже. В результате прозрачность хрусталика резко уменьшается. Химически измененные белки ядра постепенно прокрашиваются. С возрастом хрусталик принимает оттенки от желтого до коричневого.
Тупое непроникающее ранение может стать причиной помутнения хрусталика, затрагивая часть его или весь целиком. Начальным проявлением контузионной катаракты часто бывает звездчатое или розеткообразное помутнение, обычно расположенное по центру хрусталика, куда вовлекается задняя часть хрусталика.
Розеткообразные катаракты могут прогрессировать до полного помутнения. В некоторых случаях капсула хрусталика при тупой травме разрывается с последующим отеком волокон хрусталика, что приводит к его помутнению.
Осложненная катаракта часто формируется на фоне хронического увеита различного происхождения из-за токсического воздействия продуктов воспаления на хрусталик.
Хрусталик очень чувствителен к лучевым воздействиям: инфракрасному излучению, вызывающему повреждение передней капсулы хрусталика в виде шелушения поверхностных слоев, ультрафиолетовой радиации (290-329 нм), ионизирующей радиации.
В результате воздействия ряда химических веществ (нафталина, динитрофенола, таллия, ртути, спорыньи) развивается токсическая катаракта.
Попадание щелочи в конъюнктивальную полость вызывает повреждение конъюнктивы, роговицы и радужки и часто приводит к развитию катаракты. Щелочные соединения легко проникают в глаз, понижают кислотность камерной влаги и снижают в ней уровень глюкозы. [banner_centerrs] [/banner_centerrs]
Катаракта возникает при некоторых обменных заболеваниях:
При сахарном диабете с повышением уровня сахара в крови увеличивается содержание глюкозы в камерной влаге и хрусталике. Затем в хрусталик поступает вода, приводя к набуханию хрусталиковых волокон. Отек влияет на силу преломления хрусталика.
У 75% больных классической галактоземией катаракта развивается обычно в течение первых недель после рождения. Накопление галактозы внутри хрусталика ведет к повышению внутриклеточного давления, жидкость поступает в ядро хрусталика, и слои коры приобретают вид "капель масла", видимых в проходящем свете.
Катаракта может сформироваться при любом состоянии, которое ведет к снижению уровня кальция в крови: тетании, спазмофилии, рахите, почечной недостаточности.
При болезни Вестфаля-Вильсона-Коновалова нарушен обмен меди. Возникает кольцо Кайзера-Флейшнера золотисто-коричневого цвета, которое образовано гранулами пигмента. Кольцо отделяет от угла глаза полоса прозрачной роговичной ткани.
При мистической дистрофии у больных появляются многоцветные переливающиеся кристаллы в задних внутрикапсульных слоях хрусталика. Заболевание наследственное.
Патологоанатомические изменения при катаракте проявляются в зависимости от локализации, вида и степени помутнения хрусталика. Выделяют следующие разновидности катаракты:
При полярной катаракте изменения в хрусталике формируются во внутрикапсульных слоях переднего или заднего полюса капсулы.
Шовные катаракты - помутнение Y-образного шва ядра.
Врожденная ядерная катаракта представляет собой помутнение любого эмбрионального ядра.
Капсулярная катаракта - это ограниченное помутнение эпителия и передней капсулы хрусталика.
Зонулярная катаракта - это двустороннее симметричное поражение.
Полная катаракта представляет собой помутнение всех хрусталиковых волокон.
Пленчатая катаракта встречается при рассасывании белков хрусталика. При этом передняя и задняя капсулы хрусталика спаиваются в твердую мембрану.
Клиническая картина катаракты при первичной форме проявляется жалобами на снижение остроты зрения. Иногда первыми симптомами катаракты являются искажение предметов, монокулярная полиопия (множественное видение предметов).
В клиническом течении старческой катаракты выделяют начальную, незрелую, зрелую и перезрелую стадии.
В начальной стадии больные могут не иметь жалоб, другие отмечают снижение остроты зрения, появление "летающих мушек", иногда полиопию. При биохимическом исследовании на этой стадии определяется появление внутрикапсульных пузырей, расслоение хрусталиковых волокон.
Через 2-3 года наступает стадия незрелой катаракты. В этой стадии явления оводнения хрусталика нарастают, и больные жалуются на резкое снижение зрения. Стадия незрелой катаракты длится годами. Постепенно хрусталик начинает терять воду, и помутнение приобретает интенсивно-серый оттенок, становится однородным.
Возникает стадия зрелой катаракты. В этой стадии видна фигура хрусталиковой звезды, интенсивное помутнение в области хрусталиковых швов. Больные жалуются на отсутствие предметного зрения.
При перезрелой катаракте измененные хрусталиковые волокна подвергаются дистрофии и полному распаду. Корковое вещество превращается в разжиженную массу молочного цвета, которая подвергается рассасыванию, объем хрусталика уменьшается.
При ядерной катаракте центральное зрение нарушается рано, больше страдает дальнее зрение. Может возникнуть временная близорукость. При боковом свете хрусталик в этих случаях имеет светло-зеленый оттенок.
Осложнениями катаракты являются факолитическая глаукома, факогенный иридоциклит. Факолитическая глаукома развивается при незрелой катаракте вследствие всасывания распадающегося вещества при набухании хрусталика, увеличения его объема и в результате нарушения оттока внутриглазной жидкости. При выпадении катарактальных масс в переднюю камеру глаза и задержке их рассасывания может возникнуть иридоциклит, связанный с развитием повышенной чувствительности к хрусталиковому белку.
Консервативная терапия катаракты применяется при начальном помутнении хрусталика для предупреждения его прогрессирования.
На данном видео показана методика выполнения операции при катаракте:
Лекарственные препараты, применяемые для лечения катаракты, содержат средство для коррекции обменных процессов, нормализации электролитного обмена, окислительно-восстановительных процессов и уменьшения отека хрусталика (офтанката-хром, сонкаталин, витайодурол, квинакс).
Хирургическое лечение - удаление катаракты - остается основным методом лечения помутнения хрусталика. Показания к оперативному лечению устанавливают индивидуально. Это зависит от состояния зрительных функций, характера и интенсивности помутнения хрусталика.
Удаление может быть внутри- и внекапсульным.
При внутрикапсулярном удалении хрусталик извлекают в капсуле.
При внекапсульном удалении после вскрытия передней капсулы хрусталика ядро выдавливают, а хрусталиковые массы отсасывают.
Разработан метод удаления катаракты через тоннельные разрезы, на которые накладывают швы. В настоящее время к основным методам удаления катаракты у детей можно отнести отсасывание, ультразвуковую факоэмульсификацию и механическое удаление хрусталика.
Ниже представлен видео ролик операции по замене хрусталика. Замена хрусталика чаще всего производится при катаракте или его повреждении.Рекомендуется для всех:
Суть процедуры состоит в удалении прозрачного хрусталика и замене его на IOL. Процедура почти такая же, как операция катаракты с имплантацией искусственного хрусталика, однако в данном случае операцию делают до того, как развилась катаракта для улучшения рефракции.
Особенность такого подхода является то, что пациент по-другому относится к своему состоянию и не расценивает его как заболевание, в отличие от катаракты. Поэтому особое внимание следует уделить психологической подготовке пациента и разъяснительной работе.
Для людей старше 40 лет, желающих с помощью рефракционной хирургии уменьшить свою зависимость от очков и контактных линз, замена прозрачного хрусталика - это одно из возможных решений проблемы. Особенно актуальной замена прозрачного хрусталика является для пациентов с гиперметропией выше 5 Дптр. В США количество операций по замене хрусталика в этой группе пациентов преобладает над всеми другими методиками, включая ЛАСИК .
CLR - более инвазивная процедура, чем LASIK ЛАСИК , ФРК и Intacs, поэтому риск развития осложнений выше. Однако CLR можно проводить людям с противопоказаниями к LASIK ЛАСИК , ФРК и Intacs из-за высокой степени аномалий рефракции (extremes of refractive errors) а также людям, уже страдающим от проявлений пресбиопии.
Маленький передне-задний размер глаза при гиперметропии, мелкая передняя камера, маленький диаметр роговицы и нанофтальм.
Из-за того, что CLR - полостная операция, существует небольшой риск инфицирования глаза (с последующим эндофтальмитом), чего нет в случае экимерлазерной хирургии. Недостатком этих линз является то, что приблизительно 15% пациентов жаловались на заметные радужные венчики (halos) вокруг предметов, а 11% пациентов на непереносимость яркого света (glare - сиять, сверкать). Менее 1% пациентов имели такие трудности зрительного восприятия (severe visual difficulties) после имплантации линз, что они просили удалить их. Осложнения этой операции довольно редки, но могут быть достаточно серьезными.
Так, у пациентов с миопией высокой степени существует риск развития отслойки сетчатки, следовательно, необходимо тщательное предоперационное обследование, для исключения разрывов и серьезных истончений сетчатки. Частота этого осложнения, по данным анализа 13 статей (проф. Колин) за период с 1996 по 2003 год по операциям проведенным на 1790 глазах составила 1.53%. При этом, частота отслоек сетчатки с течением времени после операции вырастает.
По данным того же автора, через год после операции не было выявлено ни одной отслойки, 2% - через 4 года и 1-% через 7 лет. Все пациенты, которым в этом исследовании проводилась замена прозрачного хрусталика, страдали миопией более 12 Дптр и экстракция хрусталика выполнялась методом факоэмульсификации. Кроме того отмечается, что в 60% случаев возникала потребность в лазерной капсулотомии в послеоперационном периоде, что увеличивало риск развития осложнений со стороны сетчатки.
При этом всем пациентам, нуждавшимся в предварительно лазеркоагуляции сетчатки до операции, она была проведена. Таким образом, при замене прозрачного хрусталика в группе пациентов с миопией высокой степени, возрастает риск развития отслойки сетчатки, по - сравнению с неоперированными пациентами с миопией более 10 Дптр.
В этой группе частота отслоек составляет 0,68% в год или 6,8% за 10 лет. По данным д-ра Джавитта, 1994 год, снижение остроты зрения средней степени после замены прозрачного хрусталика, обусловленное проблемами со стороны сетчатки, происходит в 4,6% случаев, а значительная потеря зрения - в 3,3%.
Возможно, применение гибких ИОЛ из новых материало снизит потребность в лазерной капсулотомии в послеоперационном периоде, и, следовательно, риск развития отслойки сетчатки. Остается открытым вопрос о связи развития миопической дегенерации макулы и операции по замене прозрачного хрусталика.
При гиперметропии, когда передняя камера мелкая, есть большой риск закрытия угла, а при нанофтальме есть большой риск развития интраоперационных осложнений, таких как экспульсивная геморрагия, отслойка сетчатки, злокачественная глаукома.