Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Особенности вакцинального процесса (АКДС, АДС-М, коревого) у детей 1-3 лет с увеличением вилочковой железы
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности вакцинального процесса (АКДС, АДС-М, коревого) у детей 1-3 лет с увеличением вилочковой железы
РГ6 од 1 1 НОЯ 1396
11а нравах рукописи
Рыбка Валентина Ивановна
Особенности вакцинального процесса (АКДС, АДС-М, коревого) у детей 1-3 лет с увеличением вилочковой железы
14. 00. 09. — педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском уиивер-' ситете.
Научный консультант: академик МАНЭБ, доктор медицинских
наук, профессор Т.В.Мотковская.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
И. В. Лаврова; доктор медицинских «аук, профессор Л.М.Огородова; доктор медицинских наук, профессор Л.А.Матвеева.
Ведущая организация - Государственный Университет Дружбы народов (г.Москва).
Защита состоится "__1996г. в_часов
на заседании диссертационного совета Д 084 28 01.
при Сибирском государственном медицинском университете (634050,
г.Томск, Московский тракт, 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университет 634050, г.Томск, пр.Леиина, 109.
Автореферат разослан "_"__1996г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Э. И. Белобородова
Услшшые сокращении н обозначения:
ВЖ - кидочкоинн желела
YH>K - yiiiviii'iiMiiiaii ниючконои железа
ТТГ - iii|M'c)T|H)iiin.iii гормон
ЛК'ГГ - ид|м>н<1ко|п»1К»т|ишиын гормон
ЛИ - иктшшые нентдюфилм
ПС - поглотительная енособмжть игмт|К)(|)Илон
¡?Ф - .'мшершепшмть ф;1гоцито.ш нейт|юфиламн
Тфц - тсофп.ишци'листеитиие Т-лимфоциты
Т,[(Ч - теофиллннчунгтнительные Т-лимфоцнты
В л - В-лимфоцнты
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
РБТЛ - |н>пкцнл блалпгой трансформации лимфоцитов
IJIVI - большие гранулярные лимфоциты
О-л - нулевые или неиктнвмые лимфоциты
ИРИ - иммуно|>сгулитор|«ый индекс
I1C ДНК - индекс стимуляции пненланового синтеза ДНК
АКДС - адсорбн|»опа11ная коклкиино-дифтерийно-стадбнячиан накцина
АДС-.М - адсо^нропаннын дифгерийио-столбнячный анатоксин
СКХ - Сибирский химический комбинат
ОРЗ - острые [хтпираторпые заболевания
ATO К - антмтелообразующвя клетка
И КК - иммунокомяетентные кдеткм
Общая характеристика работы
В доступной отечественной и зарубежной литературе не найдено работ по изучению клнпико-нмунологнчеокнх, эндокринологических и генетических данных вакцинального процесса, лечебно-профилактическим мероприятиям постнрншшочных реакции и осложнений, схемам иммунизации детей с УВЖ. Это затрудняет выбор тактики вакцинации детей с УВЖ практическими врачами. Вышеизложенное заставило нас в 1981г. обратиться к изучению проблемы вакцинации детей с УВЖ.
Цель работы. - установить клинико-нммунологнчсские особенности течения вакцинального процесса у детей с УВЖ ! степени для пропю.нфо-ванил постнрнвнвочных реакций н осложнении, своевременного проведения лечебно-ирфилактичеекпх мероприятий, снижения'забсмевасмсхти.
1.Выявить клинико-иммунологическнс и эндокринологические особенности течения ЛКДС-иакципалышго м|к)in'сса у детей с УВЖ I степени к возрасте от 1 ¡ода 1 месяца до 3 лет.
2.Выянпть клиннко-иммунологичеекне и эндокринологические особенности течения АДО-М-вакцинального процесса у детей 1-3 лет с УВЖ I степени.
3.Выявить клннпко-иммунологическнс, эндокринологические и гене-тнчеччеие особенности течения кореного вакцинального п[>оцесся у дете|"| 1-3 дет с УВЖ 1 степени.
4. Выявить клинике»-иммунологнчеч'кпе и .'ждежрипологичеч-кне особенности у детей I -Л лет с VB/K I степени, не нриннтых, переболевших корью.
5.Разработать схемы дечсбно-н|км|жлактичечч;и\ мероприятий и иммунизации детей 1-3 лет с УВЖ I степени.
Научная новизна. Впервые п педиатрии щюведеио комплексное клшш-ко-иммунолошческое, эндокринологическое и ген<тпческое изучение динамики вакцинального про hi-era (ЛКДС, ЛДС-М, коревой) у детей е УВЖ 1 степени и возрасте 1-3 лет. Выявлена однозначность факторов риска иснт-нривнвочных реакций и осложненного течения вакцинального процесса (ЛКДС, ЛДС-.М, корь) у детей 1-3 лет с УВЖ 1 пепсин и иперные установлено 4 тина клинического течения вакцинального процесса у них: латентный, локальный, п|мшежуточньи"| и генерализованный.
Выявлены различия клинического течения между ЛИДС и ЛДС-М вакцинальными процессами у детей с УВЖ в возрасте 1-3 лет.
Новым является выявленное состояние адаптации и дизадаптацин иммунной и эндокринной систем в ноствакциналыюм (АКДС, ЛДС-М, коревом) периоде у детен 1-3 лет УВЖ 1 степени.
Впервые! изучена клиники и нммуногормонольиые особенности у детей 1-3 .нт с УВЖ 1 степени неирпвитых, переболевших кормо. Выявлен повышенный у]ювеш> аномальных клеток и уровень спонтанных нарушений и структуре хромосом у детей 1-3 лег с УВЖ 1 степени. Коревой вакцинный ЛГ увеличивал эти нарушения. Впервые установлено различие показателей лейкограммы, иммунного статуса, специфического и иеснецифичеекош иммунитета, уровня гормонов в сыворотке крови у детей 1-3 лет с УВЖ 1 степени пепршштых, переболевших корыо через 12 недель от начала заболевания и детей 1-3 лет с УВЖ 1 степени через 12 недель после коревой вакци-
нации. Определена взаимосвязь иммунных, гормональных н хромосомных нарушении в ходе коревого вакцинального щюцсоса у д<тен 1-3 ;iit г УВЖ.
Тактическая и практическая ценность работы. Вакцннап.ный ЛКДС, АДС-М. коревой процесс у детей 1-3 лет с У В Ж I степени имеет следующие особенности: изменение клиники пакцниаи.ного п|м>цесса. и количественном н качественном дисбалансе лейкоцитарных клеток, клеточного и 1Л'м0|>алы10-го звсньсп иммунитета. полилндокриниой недостаточности. нммупо-эндокрннных процессов адаптации it дизадаитацпи, и увеличении у|ювия аномазьных клеток н нарушении в структуре xjximocom, и замедленной наработке специфических антител, Это способствовало выявлению 4 типов клинического течения иакщшального процесса у детей 1-3 лет с УВЖ 1 степени: латентного (бессимптомного), локального (с местными появлениями), |1(>ом«куточного ((к'акщш со стороны t»cex групп периферических лимфоузлов, умеренная гспатосиленомсгашя) и генерализованного (но тнку общих генерализованных ин^к-кциошю-восиалитатьных заболеваний). Определение типа клинического течения вакцинального процесса у детей позволяет п|н>гиозировать погтвакцинальиые jk«i;hiiii и осложнения и иыбор тактики лечебно-ирофнлактнческнх ме|юлриятин. Это открывает новую проблему в изучении и оценке клиники пакцшшльного Hjxmecca у детей, в подготовке детей групп риска к И|юфнлактичсскоп накцниацин по индивидуальному календарю, в повышении иммунной прослойки среди детского населения.
Сведения о внелрецин. Результаты исследования внедрены и практику работы лечебно-профилактических уч!>еи;дсний г.Томска и Томской области, используются в учебном процессе Г.ГМУ. Опубликованы методические |нч;о-мендацни "Показатели иммунного статуса людей г.Томска и Томской области" (Томск, 1989). Результаты исследовании использованы в приказах по внедрению Областного ун|>авления здравоохранения в 1987, 1988, 1989гг, в 1986, 1987, *988, 1989, 1995гг. Имеется одно рационализаторское предложение (ЛЬ 402 от 2.11.81г.) Оргапнзовап _ первый городской иммунологический кабинет (1980г.). Организованы и проведены две областные научно-практические коифс|>енцнН по вопросам иммунологии и аллергологии (1989, 1995гг), сборники трудов и материалов этих конференций и три межрайонные конференции ноатим же вопросам (1986, 1987, 1988 гг.).
Положения выносимые на защиту.
1.Клинико-иммунологические, эндокринологические особенности АКДС и АДС-М вакцинального процесса у детей 1-3 лет с УВЖ 1 степени.
-72. Клнннко-иммунологнческие, .шдокринологнческне и генетические особенности коревого вакцинального н|м>цееса н у непрнинтых. не|кч1есшн.\ корь детей 1-3 л«т с УВ/Ii I «тенени.
Апробация. Конференции, симпозиумы, общества. проблемные комиссии на которых докладывались материалы докто|х'кон диссипации: Проблемная комиссия fililí детских инфекции. 1087 г.. г. Ленинград; Заседание выездного щммидиума ВАК, 1988 г., г. Томск; Всесоюзная коп(|>с(>снцня "Экспериментальная н клиническая иммунологии ira Востоке страны", 1988г., с. Красн(т(и-ц; Pcriiona.ii.iian кон(|м'|мчщия "Актуальные н|к>блемы педиатрии в Сибири и на Дальнем Вгмтоке", 1!)88 г., г. Хабаровск; Всесоюзная конфе|нчщнн "Стресс И иммунитет", 1989 г., г. Ро< тон-па-Дону; I Всесоюзный съезд иммунологом. 1989 г., г. ('.очи; Областной научно-практическая кош|м'|кчщ1Ш " 11 ммупо.юшчеекая недостаточность. Клинические и лабораторные методы нсследонанин. I 1ммунокоррскцня.", 1<)89 г., г. Томск; Всесоюзный симпозиум с междуна>н>дным участием "Система мононуклеариых фагоцитов н норме и патологии", I990 г., г. Новосибирск; Всесоюзная кои(|и-реиЦ11Я "I(оствакциипльные осложнения", 1991 г.. г. Ленинград; Научно-практическая кож^'ремнии Томской области но ной ¡юсам клинической иммунологии и аллергологии. 1995 г., г. Томск; Междуна|>од-ная конференции "Фундаментальные и прикладные п[юблемы охраны окружающей С|>еды", 1995 г., г. Томск; Международная кон(|>е[>енцня "Радиоактивность и радиоактивные элементы н cjxvie обитания человека", 1990 г., г. Томск: На научных н научно-практических конференциях врачей в г. Томска, 1981, 1982, 1985, 198(i, 1987,1988. 1993, 1990 гг. г. Томск.
Публикации. По теме диссертации онубликоиано 34 работы.
Объем и структур диссертации. Дисее|)тнция состоит из пиед1ЧН1я, 6 глав, заключения, выводов. практических рекомендаций, указателя литери-туры. Работа наложена на 224 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 10 рисунков, 4 выписки из амбулаторных наблюдении, список условных сокращений и обозначений. Указатель литературы включает 374 работы отечественных и 159 работ иностранных авторов.
Автор выражает глубокую признательность заведующей иммунологическим отделом ЦНИЛ СГМУ Г.В.Потаповой, сотрудникам Областного
управлсния здравоохранения u Областного управления Госсанэпиднадзора, сотрудника*« кафедры пропедевтики детских болезней. детской больницы ЛЬ 3, детских поликлиник г.Томска за помощь и по.здержку в работе.
Материал и методы исследования. По теме диссертации проледепо клиническое и параклиническое обследование 487 детей н возрасте <vr 1 года I месяца до 2 лет II месяцев 2!) дней. 33!) детей было с увеличенной ви-лочковоп железой (УВЖ) 1 степени до и и динамике вакцинального процесса и 148 детей контрольной группы. В группе детей с УВЖ было 212 мальчиков и 127 девочек, н конт>юльной группе мальчиков было 85, девочек 63. В конт|н>лЫ1ую группу вошли 17 практически здоровых детей, привитых в декретированные календарем прививок сроки, остальные дети контрольной группы имели медицинские отводы от профилактических прививок но различным причинам до 1 года. Эти дети составили группы сравнения с детьми с УВЖ в ходе вакцинальных процессов. Исследования проводились с 1081 по 1994 гг. па базе детских поликлиник г.Томска, кафедре пропедевтики детских болезнен и ЦШ1.Т Сибирского государственного медицинского университета, Областного управления Госсанэпиднадзора, па материале динамического наблюдения 339 детей с УВЖ. Исследования проводились с применением рекомендаций ведения Международного протокола исследовании.
Проведена клшшко-лабораториая оценка течения вакцинальною процесса в дппампке у 447 детей. Изучены анамнез (акушерский, биологический, генетический, жизни, социальный и т.д.), объективные ;цлшые, общепринятые методы исследования (общий анализ крови, мочи, кала), а также решапологическое исследование В/К и специальные методы исследования с использованием 21 .методики, характеризующие иммуно-гормоиальные и генетические показатели вакцинального процесса. Нами разработан способ профилактики заболеваний до нршишок, постприви-сочных реакцли и осложнений у детей с УВЖ с изучением дшымикп гематологических показателен, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, лизоцпма иод влиянием комплексного лечения, включающего А, Е, С-шшшины (по показаниям Д2), препараты, стимулирующие гранулоноэз (нуклениат натрия, пентоксил, метилурацил), десенсибилизирующие в группах детей 1-3 лет с УВЖ 1 степени без применения жидкого экстракта элеутерококка каиочего (ЭГЖ) и с применением последнего. Комплексное лечение проводилось п соответствии с рекомендациями фармакологического комитета. ЭЭК назначали «о 5-7 капель три раза о день после еды в течение
14 дней ежеквартально на (|юне практического здорош.н детей и за 5-7 дней до н столько же поело вакцинаций. После щюводснной комплексно» терапии отмечатась позитивная динамика гематологических и иммунологических показателей н обеих группах, однако, и группе риска, нолучашннх .')ЗК у|к>-вень Т-лим<|н>цитов. иммуноглобулинов Л, М и G. лпзоцима был иыше. Проводимое лечение не влияло и« количественное содержание U-лнм<|>оцнтои и обеих группах, уменьшилась частота заболеваний ОРЛ. Комплексная терапия И|шш>дплас1, всем детям с YBVK до и после вакцинации. По показаниям щкжодплась нммунокоррегируютня терапии иплозеном или декарнсом. Выбор П|нч1арата обусловливался показателями Т-звеиа иммунитета.
()н|М'делеиие лейкограммы п|ижодпли по метолу В.Шнлинга (1020), Т-п В-лнм<[мишты - микрометодом ршеткообразовнпин (1979), популяции Т-лимфоцптон - по методике И.Д.Нонякннон, К.А.Лебедева, Д.В.Стефани и соавт. (НМЛ); lg Д, М, С - методом [шднарной нммуподиффузнн но Z.Mancini (. (>.">); ЦИК - методом селективной нрецпнитацни комплексов АГ/АТ в 3,75% растворе полизтидеигликодн (Гриневнч К).А., Ал<|м'ров А.Н., 1980); фагоцитоз непт|и>фи.нш - методом Бермаи В.М. (1958) со штаммом золотистого стафилококка Л» 209; функциональную активность лим(|юцито» по РБТЛ на ФГА - Новиков Д.К.. Новикова В.П. (1979); Сц.К моноцитов-макрофагов периферической к|киш и количественное онределе-нне лнзоеом моноцнтои-макрофагов периферической kjkmn но методике Н.С.Фрейдлин (1984); К^Нм(и10ц1гпн|-мак|кк|шг0« периферической k|kiiiii -методом Kang 1, Bröks, Darv.au 1. (1977); лцзоцим а сыво|>отке кропи - по методике Дорофейчук В.Г. (1908).
Для профилактики дифтерии применяли вакцину АКДС еоегоншут из смеси корпускулярной коклюшной вакцины и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия. Куре вакцинации состоял из Т|>е\ внутримышечных инъекций (0,5 мм каждая) с интервалом 40-00 дней.
АДС-М анатоксин аналогичен предыдущему щи-париту, но содержал в 1 мл меньше флокулнрующнх единиц дифтерийного и антитоксинсвязы-iiaioiiHix единиц столбнячного анатоксинов, в силу чего является слабо реак-тогениым. Разовая доза 0,5 мл вводилась внутримышечно двукратно с интервалом 35-60 дней.
Для вакцинации против корн применяли живую коревую вакцину (ЖКВ) приготовленную из вакцинного штамма Л-10 Московским НИИ ви-
русных препаратов. Препарат содержал незначительное количс<тво неоми-цииа или кшшм1шиш1 (до Ш ЕД/д«ле) it следовое количество белка сыворотки крупного (югатош скоте, Вводилась ЖКВ Д-Н> общепринятым методом и» (1,5 мл я Ho;vi«»i»To4Hyv> область.
При статистической обработке полученных данных полового (шзлнчня не обнаружено. Это позволило обл»единнть мальчиков и девочек в одну груп-ну.
Результаты нсследонання н обсужденш
АКДС вакцинальный н[юиссс. При отборе детей для проведения Л НДС вакцинации клиническое обследование п)хшедсно 243 детям 1-3 лет с УВЖ I степени. Из возможных причин, способствующих возникновению гиперплазии ВЖ, ведущее место лаиимаш одатветственно: ннтра-, пре- и перинатальная нате .-огня, наличие хртиических очагов ши|х!кцнй у обеих родителей, их возрастность, отягощенная паследстиенность но адлергопатолопш. Адлсргонатология отмечена у 1>8,7% обследованных детей, частые ОРЗ - у 77,4%, но|«икеине ДОР-оргяноо - у 52,8%, кишечные днебнитериозы - у 53,7%, у 15,4% - ОРЗ протекали по тину непрерыпно-рсциднвируюишх. очаги хронических инфекции отмечаднеь у 8.9%. УВЖ 1 степени диагностировано рентгенологически у отнх детей на первом году жизни, длительность УВЖ составляла более 6 месяцев. До года дети были освобождены от про-фнрнвивок но медицинским показаниям. АКДС-вакциницпн была разрешена
130 детям, но 3 кратную иммунизацию с интервалами 45-60 дней удалось провести только 78 детям. В обработку полученных исследований были включены 78 детей, иммунизированных АКДС-вакцнной 3 кратно с соблюдением интервалов 45-60 дней.
Дети с диагностированным УВЖ находились на диспансерном учете у иммунолога и ежеквартально получали общеукрепляющее и иммуностимулирующее лечение, но разработанной нами схеме, включающей препараты кальция, витамины А, Е, С, при наличии аллергии - десенсибилизирующие. 11 [111 аллергодерматозах сопровождающихся зудом и беспокойством применяли амизнл, обладающий антнгистамшшым и холиншштичееким свойством. При снижении уровня лейкоцитов применяли один из лейкогенных препаратов; нукленнат натрия но 0,1 - 3 раза в день 14-30 дней; пентоксил по 0,05 - 3 раза в день 14 дней; метилурацнл по 0,1 - 3 раза в день 14 дней, эти препараты назначались во время еды или сразу после еды; при выраженной абсолютной нейтроненин проводили курс лечения проднгиозаном по схеме; жидкий экстракт элеутерококка колючего по 5-7 капель - 3 раза в день после еды 10-14 дней, это биопрепарат, обладающий адантогенными свойствами, повышающий уровень Т-лимфоцнтов, Тф(1-лнмфоцито». При необходимости назначили витамин Д2. Эта схема профилактического лечения ви-русно-бактернальных заболеваний у детей с УВЖ разработана нами в 1981 году, рацпредложенис-уд(хтовере|П(е №402 от 2.11.81. По показаниям проводили нммунокоррегнрующую терапию внлозеном или декарисом. Для профилактики поствакцинальных реак!д|й п осложнений лечение назначалось за 5-7 дней до и столько же после вакцинации, что позволило большую часть детей с УВЖ иммунизировать по индивидуальному календарю.
Клиническое течение вакцинального АКДС, АДС-М, коревого процесса у детей е УВЖ 1 степени не укладывалась в классификацию поствакцнналь-ных реакций В.Л.Брагинской и А.Ф.Соколовой (1984) н реакций и осложнений у здоровых детей, разработанную под руководством Е.А.Лакоткиной (1991). Поэтому нами было предложено с учетом особенностей клинических проявлений вакциш1льного (АКДС, АДС-М, коревого) процесса у детей с 1-3 с УВЖ I степени четыре клинических типа последнего (табл. 1), позволяющих прогнозировать поствакцинальные реакции и осложнения и тактику лсчсбно-нрофилактических мероприятий.
Характеристика типов клинического течения вакцинального (ЛИДС,. ЛДС.-М, _ коревою) щюцесса у детей 1-3 .чет с УВЖ 1 степени._