2. Заболевание моторных нейронов

При этом заболевании возникает прогрессирую­щая дегенерация скелетных мышц при сохране­нии нормальной двигательной чувствительности и высшей нервной деятельности. Частота заболева­ния 1:100 000, причем оно гораздо чаще встречает­ся у мужчин. Существует три формы заболевания.

1. Прогрессирующая мышечная атрофия с менее выраженной двигательной симптоматикой; про­явления начинаются с верхних конечностей.

2. Первичный боковой склероз с более выра­женной двигательной симптоматикой; проявле­ния начинаются с нижних конечностей.

3. Прогрессирующий бульбарный паралич с менее выраженной двигательной симптоматикой; поражается ствол мозга. “Псевдобульбарный” паралич возникает вследствие поражения ниж­них, но не верхних мотонейронов. Часто отмеча­ются дизартрия и дисфагия.

Самые различные комбинации клинических признаков и симптомов всех трех форм заболе­вания могут наблюдаться одновременно. В неко­торых случаях заболевание носит семейный ха­рактер. Диагноз ставится на основании клини­ческих данных и при электромиографии.

1. Повышенная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам.

2. Вовлечение в патологический процесс дыха­тельных мышц.

3. При поражении ствола мозга высок риск ас­пирации.

Оценка и премедикация

Внимательно оценивается степень поражения ствола мозга и дыхательных мышц, которая не­посредственно влияет на выбор соответствующей премедикации.

Проведение анестезии

Следует избегать применения суксаметония; недеполяризующие препараты вводятся очень осто­рожно при мониторировании нейромышечной проводимости с помощью нейростимулятора. Ввиду повышенного риска возникновения регургитации и аспирации предпочтение часто отдается общей анестезии. Регионарную анестезию также можно использовать, но с большой осторожнос­тью, учитывая слабость дыхательных мышц.

Послеоперационный период

Часто требуется продленная ИВЛ в ОИТ.

Martz D.G., Schreibman D.L., Matjasko M.J. Neurological diseases. In: Katz J., Benu-mof J.L., Kadis L.B., eds. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd Edn.— Philadel­phia: WB Saunders, 1990: 560-589.

Эпилепсия (с. 240). Нейоомышечная блокада (с. 317).

ОТЕК ЛЕГКИХ

Отек легких можно определить как экстравазальное накопление жид­кости в легких. Существует физиологическая фильтрация жидкости через стенку легочных капилляров с последующим возвратом в сосу­дистую сеть через лимфатические сосуды (500 мл/сут). Этот механизм может нарушаться, что приводит к накоплению жидкости в интерстици-альной ткани легких с последующим ее перетеканием в альвеолы. Отек легких — весьма распространенное клиническое осложнение, имеющее различную этиологию. Старлинговое равновесие (определяющее ба­ланс гидростатического и осмотического давления) — обязательный элемент в понимании патофизиологии отека легких. Успешное лечение зависит от правильной диагностики причинного фактора этого состоя­ния.

Симптомы и признаки

Для отека легких характерны уменьшение глу­бины дыхания, ортопноэ, тахипноэ, пароксиз-мальное ночное диспноэ и продуктивный кашель с пенистой, розовой от примеси в ней крови мок­ротой. При аускультации определяются отчетли­вые крепитирующие хрипы на вдохе, а при ис­кусственной вентиляции легких отмечается по­вышенное сопротивление на вдохе. Нарушена газообменная функция легких.

1. Повышенное давление в легочных капилля­рах (ПДЛК), возникающее при увеличении левосторонней преднагрузки, например при стено­зе митрального клапана или левожелудочковой недостаточности. Давление заклинивания легоч­ных капилляров, которое в норме составляет около 9 мм рт.ст., обычно отражает степень ПДЛК.

2. Снижение онкотического давления легко приводит к формированию отека легких. Подоб­ные состояния, характеризующиеся развитием гипоальбуминемии, возникают при заболеваниях печени, вследствие патологической потери бел­ков и при усиленном катаболизме.

3. Повышенная проницаемость капилляров на­блюдается при РДСВ, сепсисе, ДВС, жировой эмболии, в случаях аспирации и при ингаляци­онных отравлениях.

4. Нарушение лимфооттока, например при злокачественных новообразованиях или повы­шенном давлении в верхней полой вене. Любое терапевтическое воздействие, сочетающееся с по­вышением ЦВД, может провоцировать возник­новение отека легких.

5. Быстрое расправление коллабированного легкого приводит к появлению отрицательного давления в интерстиции, в связи с чем возможно развитие интерстициального отека. Такая ситуа­ция возникает при быстром устранении пневмо­торакса или при острой обструкции верхних ды­хательных путей.

6. Нейрогенный отек легких встречается при избыточной активности симпатической нервной системы вследствие травмы мозга. Провоцирую­щим фактором развития отека легких, вероятно, могут быть быстрые изменения гемодинамики (например, давления).

7. Восстановление нормальной перфузии лег­ких после периода гипоперфузии может привес­ти к усилению перехода жидкости в интерстиции с последующим развитием отека.

8. Чрезмерная физическая нагрузка (по време­ни и интенсивности) может привести к гипокси-ческой вазоконстрикции в легких и возникнове­нию отека.

Необходимо установить наиболее вероятную причину нарушения функции легких. Лечение направлено на устранение ПДЛК, нормализа­цию онкотического давления плазмы, устране­ние причины повышенной проницаемости легоч­ных капилляров и восстановление нормального лимфооттока. Принципиально важно использо­вать коллоиды, а не кристаллоиды.

Alien S.J., Drake R.E., Williams J.P. et al. Recent advances in pulmonary edema. — Criti­cal Care Medicine, 1987; 15: 963. Alien S.J. Pathophysiology of pulmonary edema: Implications for clinical management.— ASA Refresher Course Lectures, 1988; 222: 1 -7.

Респираторный дистресс-синдром взрослых (с. 161). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Утопление и ложное утопление (с. 222).

ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Центральное действие

Общая анестезия оказывает влияние на меха­низм регуляции дыхания. Хеморецепторы, сти­мулирующие реакцию на гипоксию, более чувст­вительны к угнетающему действию анестезиоло­гических средств, чем рецепторы, участвующие в регуляции дыхания на основе контакта с угле­кислым газом. Даже совсем небольшая, в 0,1 МАК, дозировка анестетика значительно угнета­ет реакцию на гипоксию. Эффект угнетения ды­хания обычно используемых ингаляционных анестетиков может быть ранжирован по убываю­щей следующим образом: энфлюран > изофлю-ран > галотан > циклопропан > прочие.

Обструкция верхних дыхательных путей

Она довольно часто возникает во время анесте­зии вследствие западения языка, а также при ут­рате тонуса мышц мягкого неба.

Изменение газообмена

К нарушениям газообмена могут приводить сдвиги в соотношении вентиляция/перфузия. Функция дыхательных мышц грудной стенки страдает в большей степени, чем аналогичная функция диафрагмы. Например, при обструк­ции верхних дыхательных путей попытка вдоха обеспечивается главным образом грудными мышцами, тогда как функция диафрагмы остает­ся интактной.

ФОЕЛ снижается примерно на 20 % как при анестезии со спонтанным дыханием, так и при анестезии с ИВЛ. Исключение составляет кета-миновый наркоз. ФОЕЛ снижается за счет уменьшения объема грудной клетки, так как вследствие потери мышечного тонуса диафрагма поднимается, ингаляционные анестетики расши­ряют сосуды внутренних органов, что приводит к торакоабдоминальному перераспределению крови и вторичному уменьшению объема груд­ной клетки. При сохранении у пациента созна­ния ФОЕЛ приблизительно равна (или может быть ниже) объему закрытия легких. Однако подобная причина нарушений газообмена в лег­ких во время анестезии слишком преувеличена, поскольку возможно также одновременное уменьшение и объема закрытия, а снижение ФОЕЛ ниже уровня редуцированного объема закрытая — крайне редкое явление. Более того, увеличение ФОЕЛ не обязательно приводит к устранению нарушений газообмена.

Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛВ) позволяет перераспределять кровь от не­вентилируемых зон легких и оптимизирует соот­ношение В/П. Изменение этой защитной реак­ции вследствие применения анестетиков может усиливать нарушения газообмена при увеличе­нии шунта. Однако воздействие ингаляционных анестетиков на ГЛВ в клинических дозировках довольно слабое

При проведении анестезии в результате сни­жения легочных объемов возникает предраспо­ложенность к ателектазированию в плохо венти­лируемых сегментах легких. При вентиляции смесью закиси азота с кислородом ателектазы появляются гораздо быстрее, чем в случае смеси кислорода с воздухом. Ни ВППД, ни ПДКВ при монотонном режиме ИВЛ не могут гарантиро­вать отсутствия снижения вентиляции в зависи­мых участках легких.

Наличие скомпрометированных ателектазами участков легких устанавливается при компью­терной томографии. Степень шунтирования крови и гипоксемии пропорциональна обширнос­ти ателектаза, возникающего во время наркоза.

Таким образом, анестезия способствует раз­витию угнетения дыхания, обструкции верхних дыхательных путей и снижению ФОЕЛ, кото­рые в свою очередь, сочетаясь с другими при­чинными факторами снижения объема грудной клетки, предрасполагают к возникновению ате­лектазов и нарушению газообмена.

Drummond G.B. Keep a clear airway.— British Journal of Anaesthesia, 1991; 66: 153—156. Jones J.G. Mechanisms of some pulmonary effects of general anaesthesia.— British Journal of Hospital Medicine, 1987; 38: 472-476.

Ингаляционные анестетики (с. 267). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА

Стеноз привратника в участковых госпиталях Великобритании являет­ся наиболее частым хирургическим осложнением, наблюдаемым у ново­рожденных. Частота возникновения заболевания — 1 на 350 рожден­ных живыми детей. Примерно в 85 % случаев это мальчики и в 50 % — перворожденные. Проявляется клинически в возрасте от 3 до 6 нед. Стеноз развивается вследствие утолщения циркулярных мышц при­вратника по неизвестным причинам. Типичными симптомами являются потеря массы тела и рвота после приема пищи. Клинические призна­ки — дегидратация, видимая перистальтика желудка и пальпируемое в эпигастрии опухолевидное образование.

1. Дегидратация.

2. Метаболические нарушения.

3. Риск возникновения аспирации.

Метаболические нарушения

Рвота приводит к потере ионов водорода и хлора, что вызывает гипохлоремический алка­лоз. Начальная реакция почек направлена на со­хранение калия и водорода и экскрецию щелоч­ной мочи. Если потеря жидкости продолжается, то почки начинают удерживать натрий и хлори­ды (а следовательно, и воду) и выделять водо­род, вызывая алкалоз. Компенсаторной защит­ной реакцией при таких изменениях метаболиз­ма является гиповентиляция.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Пилоромиотомия не является экстренной опера цией. Пациенты должны быть регидратированы, необходимо также устранить метаболические сдвиги. Состояние нормоволемии достигается с помощью 0,9 % раствора NaCl. В осложненных и запущенных случаях могут потребоваться до­полнительно калийсодержащие растворы. Вы­полняется назогастральная зондовая интубация с промыванием желудка физиологическим рас­твором через каждые 4 ч. Достаточно часто воз­никают вторичные гастриты и аспирация желу­дочного содержимого. До хирургического вме­шательства необходимо добиться, чтобы эвакуи­руемое остаточное желудочное содержимое было прозрачным, бесцветным и не имело запаха. Ла­бораторные показатели при адекватной предоперационной подготовке должны нормализовать­ся: натрий > 135 ммоль/л, хлориды > 90 ммоль/л, бикарбонат > 24 ммоль/л и < 30 ммоль/л.

Обычно в премедикацию включают атропин.

Проведение анестезии

Венозный доступ следует обеспечить еще в пред­операционный период. Назогастральный зонд после активной эвакуации желудочного содер­жимого устанавливается на пассивный сброс. Дети с пилоростенозом по возрасту и габаритам непригодны для интубации в сознании. При ин­дукции методом выбора является быстрый ввод­ный наркоз с обязательным приемом Селлика. Можно использовать индукцию ингаляционны­ми анестетиками. Цель вмешательства — диссек-ция пилорической стенки до слизистого слоя. Вскрытие слизистой оболочки ведет к увеличе­нию частоты послеоперационных осложнений. В зависимости от этапа операции и скорости вы­полнения хирургических манипуляций периоди­чески используются суксаметоний или недеполя-ризующие миорелаксанты короткого действия, такие как векурониум или атракуриум.

По завершении операции вновь проводится активная эвакуация желудочного содержимого через назогастральный зонд; при полном восста­новлении рефлексов дыхательных путей и со­знания выполняется экстубация.

Послеоперационный период

Опиоидные анальгетики редко требуются для послеоперационного обезболивания. Можно эф­фективно использовать инфильтрацию операци­онной раны местными анестетиками. Через не­сколько часов после операции рекомендуется во­зобновление питания новорожденных.

Дополнительная литература

MacDonald N.J., Fitzpatrick G.J., Moore К. P., Wren W.S., Keenan M. Anaesthesia for congenital hypertrophic pyloric stenosis. A review of 350 patients. — British Journal of Anaesthesia, 1987; 59: 672-677.

Смежные темы

Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных (с. 306). Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных (с. 309). Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349).

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И АНЕСТЕЗИЯ

Особые проблемы для анестезиологов представляют больные с почеч­ной недостаточностью. Для определения стратегии лечения больные должны быть тщательно обследованы. Выяснение этиологии почечной недостаточности — важный элемент оценки течения заболевания. Обя­зательно должны учитываться сопутствующие осложнения, такие как гипертензия, сахарный диабет и ревматоидный артрит.

1. Влияние почечной недостаточности на ис­пользование лекарственных препаратов. Почеч­ная недостаточность оказывает влияние как на фармакокинетику, так и фармакодинамику ле­карственных препаратов. Вследствие ацидоза и гипоальбуминемии при связывании лекарствен­ных веществ с белками крови возрастает фрак­ция свободных форм препаратов. В большинстве случаев почками выделяются в основном жиро-нерастворимые лекарственные вещества. Извест­но, что жирорастворимые медикаменты сначала метаболизируются в печени, а затем экскретиру-ются с мочой. Уремия приводит к денатурации белков, изменению их структуры и мостиков связывания, что может соответственно изменить действие лекарственного вещества.

2. Водный и электролитный баланс. У пациен­тов может быть как гиперволемия с отеками и ги-пертензией, так и дегидратация (вследствие избы­точной ультрафильтрации во время гемодиализа) с ограниченным волемическим резервом. Обычно имеет место метаболический ацидоз с компенси­рованным дыхательным алкалозом. Уровень ка-лиемии вариабелен, но в основном повышен. Он может еще возрасти при усилении ацидоза, ис­пользовании суксаметония, при катаболическом стрессе (операция, травма, сепсис) и применении калийсберегающих диуретиков. Гипермагниемия как следствие неадекватного диализа может повы­сить чувствительность к миорелаксантам. Гипо-кальциемия вызывает вторичный и третичный ги-перпаратиреоидизм, что сопровождается развити­ем остеопороза, остеомаляции и склонности к па­тологическим переломам.

3. Состояния, связанные с уремией. К ним от­носятся гипертензия, влекущая за собой аритмии, кардиомегалию и сердечную недостаточ­ность, перикардиты и выпотные процессы, ате­росклероз и ИБС, отек легких, ателектазы, пневмонии и РДСВ. У этих больных имеется уг­нетение иммунной системы, что может быть свя­зано с недостаточным питанием и анемией. От­мечаются плохое заживление ран и повышенный риск образования пролежней. Пептические язвы, увеличение продукции гастрина, склон­ность к тошноте, рвоте и икоте — все это повы­шает риск возникновения аспирации.

4. Анемия, связанная с почечной недостаточнос­тью, обычно бывает нормохромной и развивает­ся на почве снижения секреции эритропоэтина. Частые трансфузии повышают риск присоедине­ния инфекции (в результате трансфузий), на­пример сывороточного гепатита. Уремическая коагулопатия характеризуется увеличением вре­мени кровотечения при нормальных показателях протромбинового времени, частичного тромбо-пластинового времени, тромбинового времени и количества тромбоцитов. Коагулопатия повыша­ет риск возникновения церебральных, перикар-диальных и хирургических кровотечений, кото­рые корригируются с помощью криопреципитата и DDAVP (десмопрессина).

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

При оценке физического состояния пациента следует учитывать вероятность вышеперечислен­ных осложнений и режим диализов. При выборе венозного доступа необходимо учесть наличие шунтов или фистул. Оптимальным сроком про­ведения хирургической операции являются пер­вые сутки после гемодиализа, в течение которых объем жидкости в организме пациента близок к нормальному. Хирургическое вмешательство можно осуществить и позже, используя предопе­рационный перитонеальный диализ. Гемотранс-фузии лучше переносятся больными во время ге­модиализа. Аномальное время кровотечения корригируется с помощью десмопрессина. По возможности надо нивелировать свойственные этим больным гипертензию и гиперкалиемию.

Проведение анестезии

При наличии патологического тромбообразования методы спинальной и эпидуральной анестезии противопоказаны. Применимы другие мето­ды регионарной анестезии, например блокада плечевого сплетения для оперативного наложе­ния постоянного сосудистого доступа. Следует избегать внутривенного применения лактатсо-держащих растворов. Особое внимание уделяет­ся укладыванию больного на столе с обязатель­ной защитой шунтов, а также профилактике пролежней. На конечности с наложенным шун­том не следует производить никаких внутривен­ных инъекций. Назначения выполняются четко во избежание гиперволемии; обязателен монито­ринг ЦВД. Всем пациентам при общей анестезии показан мониторинг нейромышечной блокады. Целесообразно установить катетер в мочевом пу­зыре для учета почасового диуреза, который должен быть более 0,5 мл/кг/ч. Ввиду повы­шенного риска аспирации предпочтительна бы­страя индукция. При наличии анемии обычно используется преоксигенация. Суксаметоний может действовать значительно дольше из-за низкого уровня псевдохолинэстеразы; его при­менение при гиперкалиемии у больных, не под­готовленных гемодиализом, может привести к аритмии. Благоприятный эффект оказывает тио-пентал, но его следует назначать с осторожнос­тью во избежание гипотензии. Атракуриум и ве-курониум являются препаратами выбора, так как они не кумулируют. Поддержание анестезии может осуществляться с помощью смеси закиси азота с кислородом (50 %), а также ингаляцион­ными анестетиками. От использования энфлю-рана лучше отказаться, поскольку при его мета­болизме образуются нефротоксичные флюорид-ионы. Допамин позволяет улучшить почечную перфузию. Возникающая гипотензия должна вначале корригироваться инфузией, так как ис­пользование вазопрессоров может снизить по­чечный кровоток. Если же вазопрессоры необхо­димы, то лучше применять допамин, улучшаю­щий перфузию почек, в дозировке до 5 мкг/кг/мин; эфедрин — препарат второго вы­бора, так как его хромотропный эффект спосо­бен нивелировать сосудосуживающее альфа-воз­действие на почки.

Послеоперационный период

Необходимо тщательное наблюдение за больными ввиду возможного появления клинических признаков гиперволемии, дегидратации и оста­точного нейромышечного блока. За больными, находящимися на диализном лечении, лучше на­блюдать в специализированном нефрологичес-ком отделении, где в случае возникновения отека легких или гиперкалиемии может быть сразу же проведен острый гемодиализ.

После трансплантации почки ее функцию может улучшить допамин (1—5 мкг/кг/мин). При расчете объемов инфузии следует учиты­вать почасовой диурез. При развившейся олиго-анурии вследствие продленной ишемии ( > 2 ч) можно применить маннитол или фуросемид. Они используются только после восстановления адекватного перфузионного давления. Аналге-зия у пациентов с почечной недостаточностью может быть выполнена с помощью точно дози­руемой инфузии опиоидов. При выборе анальге-тика особое внимание уделяется его фармакоки-нетике. Препараты, которые в неизмененном виде или в виде активных метаболитов выделя­ются почками (например, морфин), должны быть исключены.

Мааге R.I., Fujinaga M., Cousins M.J. Renal diseases.— In: Katz ]., Benumof J.L., Ka­dis L.B., eds. Anaesthesia for uncommon Disease, 3rd Edn.— Philadelphia: WB Saunders, 1990: 537-559. Y eager M.P., Glass D.D., Neff R.K., Brhick-Johnson T. Epidural anesthesia and analgesia in high risk surgical patients.— Anesthesiology, 1987; 66: 729—736.

Анемия (с. 158). Сахарный диабет(с. 218). Гипертензия (с. 261). Отек легких (с. 395). Ревматоидный артрит (с. 405).

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Это системное заболевание соединительной ткани, возникающее пре­имущественно в четвертом десятилетии жизни; у женщин оно наблюда­ется в 3 раза чаще. Заболевание может иметь острое начало и носить се­мейный характер. В 70 % случаев у больных находят ревматоидный фактор (IgM). Классическая совокупность симметричной артропатии включает поражение межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапяст-ных, коленных и голеностопных суставов. В процесс могут вовлекаться любые из этих сочленений (за исключением дистальных межфаланго­вых). Особую важность для анестезиолога представляет поражение шейного отдела позвоночника. Расхлябанность атлантоаксиального связочного аппарата с эрозией зуба второго шейного позвонка может сопровождаться нестабильностью положения шеи и привести к сдавле-нию шейного отдела спинного мозга. Подвывих атлантоаксиального со­членения может развиться при сгибании шеи. В 25 % случаев ревмато­идный артрит поражает шейный отдел позвоночника, но только в 7 % случаев он проявляется клинически. Изредка поражаются связки гор­тани, что приводит к охриплости и может вызвать обструкцию дыха­тельных путей. Поражение височно-нижнечелюстных суставов ограни­чивает степень раскрытия рта.

Системные проявления

1. Дыхание. В легких можно обнаружить диффузную инфильтрацию с элементами фиброза или ревматоидными узелками, а в плевральной полости — выпот. Встречается синдром Каплана — ревматоидный пневмокониоз.

2. Гематология. Наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия, а также анемия вследст­вие хронической кровопотери (антипростенои-ды). Встречается синдром Фелти с гиперспле-низмом.

3. Сердечно-сосудистая система. Характерны бессимптомно протекающие перикардиты и вне­запно возникающая тампонада сердца. Наблюда­ются васкулиты в различных формах: синдром Рейнольдса, инфаркты ногтевого ложа, пораже­ние сосудов головы, коронарной и мезентериаль-ной систем.

4. Неврология. Наблюдаются периферическая невропатия, обширное поражение двигательных нервов и туннельный синдром запястья.

5. Почки. Возможен амилоидоз, в отдельных случаях приводящий к почечной недостаточнос­ти.

6. Зрение. Встречаются синдром Шегрена, вос­паление склеры и увеиты.

лекарственных

/. Антипростеноиды: эрозии слизистой оболоч­ки желудка и кровотечения.

2. Золото: нефротический синдром и угнетение костного мозга.

3. Пеницилламин: нефропатия.

4. Имминосипиессия.

1. Поражение шейных отделов, потенциальная нестабильность атлантоаксиального сочленения.

2. Системные проявления ревматоидного арт­рита.

3. Ортопедическая хирургия суставов и свя­зок.

4. Лекарственные препараты, применяемые для лечения ревматоидного артрита.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Обязательно тщательное полное обследование с исключением вышеперечисленных осложнений. В зависимости от клинических проявлений на­значаются соответствующие исследования. Их минимум: OAK, определение мочевины и электролитов, рентгенография грудной клетки и шейного отдела позвоночника. Следует заблаго­временно оценить степень подвижности шеи и откоытия ста.

Проведение анестезии

В зависимости от вида оперативного вмешатель­ства и тяжести системного поражения должен быть выбран соответствующий мониторинг. Не­обходимо заранее подготовиться к предполагае­мым трудностям при интубации. У пациентов с поражением шейного отдела позвоночника непо­средственно перед индукцией оценивается по­движность шеи, после чего надевается защитный шейный корсет. Может быть использована реги-онарная анестезия, однако необходимо учиты­вать свойственные этому заболеванию анатоми­ческие деформации, усложняющие ее выполнение. Особое внимание уделяется операционному положению больного во избежание сдавлений, в частности больных суставов.

Послеоперационный период

Нередко требуются длительный интенсивный уход и профилактика образования пролежней. Для купирования послеоперационных болей может быть использована регионарная аналгезия.

Дополнительная литература

Crosby ЕЛ., Lui A. The adult cervical spine: implications for airway management.— Cana­dian Journal of Anaesthesia, 1990; 37: 77-93. Eiselle J.H. Connective tissues diseases.— In: Katz J., Benumof J.L., Kadis L.B., eds. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd Edn.— Philadelphia: WB Saunders, 1990: 645-667.

Смежные темы

Трудная интубация (с. 282). Операционное положение больного (с. 369).

СИСТЕМЫ ОЧИСТКИ

По данным исследований, отмечается повышенная частота спонтанных выкидышей у женщин, работающих в операционных, где в воздухе на­ходятся летучие анестетики в субклинических дозах. Более того, у их коллег, мужчин-анестезиологов, повышена частота развития беспло­дия. В эксперименте с крысами было установлено, что те особи, кото­рые находились в экспозиции со следовой концентрацией закиси азота, имели гораздо меньший по размерам и количеству помет, чем контроль­ные животные. Таким образом, защита от летучих анестетиков, появля­ющихся в атмосфере из выдыхаемой смеси или проникающих через не­герметичные соединения контура аппарата, стала национальной зада­чей, которая предусматривает разработку и производство систем очист­ки. Пока нет единого решения в отношении допустимого уровня загряз­нений, однако в США уже имеются рекомендации Национального ин­ститута профессиональной безопасности и здоровья, согласно которым концентрация закиси азота в операционной не должна превышать 25 ppm или 50 ppm в стоматологии, а допустимый уровень галогени-зированных анестетиков — не выше 2 ppm. Если в операционной имеет место утечка газообразного анестетика, то его концентрация зависит от степени утечки, размеров операционной и от частоты вентиляционной смены воздуха в комнате за 1 ч. Адекватная очистка достигается раз­личными способами.

Абсорбер Кардиффа

Это контейнер, содержащий 1 кг активированно­го древесного угля в свежем виде. Он помещает­ся в контур аппарата на выдохе пациента и аб­сорбирует галотан. Вес контейнера проверяется, и при необходимости он заменяется. Однако, как отмечалось в недавних сообщениях, выды­хаемая смесь очищается в нем от закиси азота в большей степени, чем от ингаляционных анесте­тиков, ввиду чего этот абсорбер не получил ши­рокого применения.

Натронная известь

Она состоит на 90 % из гидроксида кальция, 5 % — гидроксида натрия, 1 % — гидроксида калия; в нее входят также незначительное количество силикатов, влаги и индикатора. Она предназна­чается для абсорбции углекислого газа, в ре­зультате которой выделяются тепло и влага. Если абсорбер с натронной известью установлен в дыхательный контур низкого потока или в ре­версивный контур, это позволяет снизить расход свежего газа, подающегося аппаратом, и соответ­ственно уменьшить загрязнение воздуха в опера­ционной. Однако натронная известь неспособна абсорбировать ни закись азота, ни галогенизиро-ванные анестетики.

Системы очистки от ингаляционных анестетиков (СОИА)

Основной принцип СОИА содержит 4 компонента; первый из них играет ключевую роль.

Система сбора. Она начинается от источни­ка, установленного в предохранительном клапа­не сброса или в клапане выдоха аппарата. Ис­точник представляет собой стандартный (30 мм) коннектор.

Система переноса. Это трубка, которая под­соединяется к источнику через указанный кон­нектор с соответствующим разъемом; по ней га­зовая смесь поступает в принимающую систему. Если дистальный конец трубки закрыт, а про-ксимальный получает газоток в 30 или 90 л/мин, то давление внутри трубки не будет превышать 1—2 кПа. Это обеспечивается встроенным кла­паном избыточного давления.

Принимающая система. Она должна защи­щать пациента от возникающего отрицательного давления. Обычно это достигается за счет воз­душной ловушки (различной формы), которая обеспечивает принимающую систему воздухом, попадающим в нее благодаря сопротивлению, более низкому, чем ток газа из системы перено­са. Таким образом, отрицательное давление не распространяется на систему переноса вследст­вие подсоса воздуха.

Система удаления переносит газ из прини­мающей системы за пределы помещения или не­реверсивного дыхательного контура.

Пассивная очистка

К месту выброса может быть подсоединена про­стая система в виде трубки с общим сопротивле­нием газотоку при скорости 30 л/мин, не пре­вышающим 50 кПа (0,5 см вод.ст.). Необхо­димо, чтобы накопительный мешок соответство­вал объемной скорости выдыхаемых газов. Предохранительный клапан должен срабатывать при давлении от 50 до 1000 Па. Место выбро­са должно находиться в зоне, защищенной от влияния давления ветра. Обычно используется Т-образное окончание с опущенными вниз труб­ками.

Полуактивная очистка

Система такого типа заканчивается трубопрово­дом, вставленным в вентиляционную решетку;

вентиляция при этом должна быть переверсив-ной. Необходимо в этом удостовериться, чтобы в операционную не возвращались выбрасываемые газы.

Активная очистка

Активные системы располагают силовой уста­новкой, перемещающей отработанные газы в ат­мосферу. Подобной силовой установкой для уда­ления газов могут быть простые отсосы, а также устройства, подсасывающие воздух, или отсосы с низким разделенным давлением. Они должны справляться с постоянным газотоком от 75 до 130 л/мин. Особенно важно то, что активные системы позволяют защитить пациента от пере­падов отрицательного и положительного давле­ния.

Дополнительная литература

Gray W.M. Scavengin equipment.- British Journal of Anaesthesia, 1985; 57: 685-695. Selwyn S. Airing operating theatres.- British Medical Journal, 1986; 292: 1544-1545.

Смежные темы

Двуокись углерода (с. 187). Ингаляционные анестетики (с. 267). Закись азота (с. 323).

БАЛЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ

СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

В последние годы начали широко применяться балльные системы оцен­ки состояния больного, что объясняется повышенным желанием анесте­зиологов прогнозировать результаты и лучше планировать интенсив­ную терапию. В приведенном ниже перечне представлены наиболее по­пулярные в клинической практике системы оценки.

1. Анестезия: индекс Goldman; шкала Mallam- patti (см. “Трудная интубация”); шкала Сог- mack и Lehane (см. “Трудная интубация”).

2. Интенсивная терапия: АРАСНЕ II и III; TISS (система оценки интенсивности лечебных вмешательств).

3. Травма: оценка травмы (TS); оценка тяжести травмы (ISS); педиатрическая оценка травмы (PTS).

4. Неврология: шкала комы Glasgow.

5. Педиатрия: оценка по Апгар.

Индекс риска Goldman

1. Цель оценки: прогнозирование периоперационной сердечно-сосудистой заболеваемости при некардиохирургическом вмешательстве путем определения факторов риска. Точность прогноза значительно варьирует в исследованиях различ­ ных клиник и у разных категорий больных в за­ висимости от используемых методов интенсив­ ной терапии. Для более точной оценки степени риска необходимо использовать сравнительные данные в пределах отдельного объекта.

2. Факторы риска: ритм галопа, повышенное ЦВД, инфаркт миокарда в последние 6 мес, желудочковая экстрасистолия (более 5/мин), предсердные нарушения ритма, возраст более 70 лет, экстренные хирургические вмешательства, тяже­лый аортальный склероз, тяжелое общее состоя­ние больного, операции на органах грудной и брюшной полостей.

3. Значение. Каждый фактор риска оценивается побалльной системе, и результат суммируется. Если он превышает 26, то терапевтическое вмешательство представляет повышенный риск в от­ношении осложнений на почве сердечной пато­логии. Доказано, что широкое применение ин­декса риска Goldman нецелесообразно ввиду межгоспитальных различий, изменений в лечеб­ной тактике, специфики хирургического вмеша­тельства и влияния сопутствующей патологии. Одним словом, анестезиолог или хирург может индивидуально оценить лишь абсолютный риск изолированного назначения.

Шкала АРАСНЕ

1. Цель. Объект исследований — ряд клиничес­ких случаев, на основании оценки которых фор­мируется прогностический результат лечения для группы реанимационных больных. Исследо­вание не предназначено для индивидуальной оценки качества лечения или прогноза у отдель­ного пациента. До начала лечения определяется риск смертельного исхода в соответствии с имеющимся заболеванием и физиологическими резервами (в зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний), а также оценива­ется степень тяжести заболевания по выражен­ности расстройств физиологических функций. Количество переменных признаков сокращено с 33 (АРАСНЕ I) до 12 в АРАСНЕ II в связи с низкой прогностической значимостью. Система АРАСНЕ II представляет собой сумму балльных оценок настоящего физиологического состояния пациента и анамнестических данных, оценку со­путствующей патологии, а также степени сроч­ности хирургического вмешательства. Стандар­тизированный показатель смертности (С ПС) представляет отношение показателя настоящей смертности к прогнозируемой величине и может быть использован при анализе качества лечеб­ной помощи.

2. Оценка сопутствующей патологии. По шкале оцениваются заболевания печени, почек и иммунологического статуса.

3. Оценка настоящего физиологического состо­яния. Для этого используются максимальные от­клонения от физиологической нормы по 12 пере­менным, включая шкалу комы Glasgow, в тече­ние первых 24 ч пребывания в ОИТ.

4. Значение. Шкала АРАСНЕ предназначена главным образом для оценки качества лечебной помощи. Она позволяет прогнозировать исход лечения определенных категорий больных, но не отдельно взятого пациента. Система не должна использоваться для составления прогноза в от­ношении летального исхода у одного больного. Решающее значение для точности прогноза имеет клиника заболевания.

АРАСНЕ III пытается улучшить систему оценки следующим образом: а) путем включения шести дополнительных переменных; б) посредством оценки сопутствующей патологии, функциональ­ного состояния и относительной смертности;

в) путем увеличения количества диагностичес­ких категорий с 42 до 230 для улучшения про­гнозирования.

Система оценки интенсивности лечебных вмешательств

/. Цель: оценка тяжести состояния пациента по объему необходимой для него лечебной помощи. Каждое терапевтическое вмешательство, будь то вентиляция легких, физиотерапия или мо­ниторинг артериального давления, оценивается баллами от 1 до 4, а затем результат суммиру­ется.

2. Значение. Она позволяет определить степень тяжести заболевания и оценить возможность оказания необходимого объема лечебной помощи данному пациенту. Сравнение оценок по этой системе невозможно из-за специфичности лечеб­ной помощи в различных ОИТ.

Оценка травмы

1. Цель: определить состояние пациента при от­боре и спрогнозировать отношение “гарантия качества — исход”. Оценка основана на определе­нии 5 параметров: а) число дыханий в 1 мин;

б) напряженность дыхания; в) систолическое кровяное давление; г) наполнение капилляров;

д) шкала комы Glasgow.

Значение. При оценке менее 12 баллов паци­ент должен госпитализироваться в травматоло­гический центр. Показатель выживаемости при тупой травме или проникающей травме тесно связан с оценкой травмы в баллах.

Модифицированная оценка травмы

Оцениваются только шкала Glasgow, систоли­ческое артериальное давление и число дыханий в 1 мин. Каждый параметр кодируется и оцени­вается, показатели суммируются; общее значение варьирует в пределах от 0 до 7,8408 баллов. Эта оценка имеет большое прогностическое зна­чение, но не может использоваться при отборе больных.

Оценка тяжести травмы (ОТТ)

1. Цель: оценить сочетание повреждений по укороченной шкале травмы (УШТ).

2. Методика. Каждое из повреждений оценива­ется в зависимости от тяжести в баллах от 1 до 5. Повреждения кодируются и распределяются по одному на шесть зон: голова—шея, лицо, грудная клетка, живот, тазовые органы, кожные покровы или ожоги. ОТТ представляет собой сумму квадратов максимальных показателей, оцененных в 3 из 6 зон по УШТ. Максимальная оценка — 75 (5х5 + 5х5 + 5х5).

3. Значение. Оценка тяжести травмы значитель­но коррелирует с показателями заболеваемости, смертности и длительности пребывания больно­го в стационаре. Она применяется при обследо­вании пациентов старше 12 лет.

Оценка травмы у детей

/. Цель. Оценочный отбор детей рекомендуется осуществлять по системе опережающего поддер­жания жизни при травме. Оценки определяются от -1 до +2 в зависимости от возраста ребенка, проходимости дыхательных путей, систоличес­кого артериального давления, уровня сознания, типа переломов и обширности повреждений по­кровных тканей.

2. Значение. Оценка травмы ниже 8 баллов ука­зывает на повышенный риск заболевания и смер­ти, а также служит показанием к госпитализа­ции в травматологический центр.

Оценка по Апгар

1. Цель: определить состояние новорожденного по простой оценочной шкале. Оценки от 0 до 2 отражают характер показателей (частота сердеч­ных сокращений, напряжение дыхания, мышеч­ный тонус, двигательные рефлексы и цвет кож­ных покровов).

2. Значение. Она широко используется для оценки состояния ребенка при рождении; однако в качестве прогностического критерия она не по­казательна. В этом плане более важное значение имеет оценка неврологического статуса.

Шкала комы Glasgow

/. Цель: определить глубину комы путем оцен­ки вербальных, моторных и глазных реакций на стимуляцию.

Открывание глаз может быть спонтанным (4), по просьбе (3), в ответ на боль (2) или от­сутствует (1).

Состояние двигательных реакций определяет­ся: согласно командам (6); направлены к боле­вому раздражителю (5); при болевом раздраже­нии (4); патологическое сгибание (3); разгиба­ние (2); отсутствие реакций (1).

Вербальные реакции оцениваются следую­щим образом: ориентированные (5); спутанные (4); не соответствующие словам (3); на все звуки (2); отсутствие (1).

2. Значение. Общая оценка распределяется от 3 до 15. Данные, получаемые по этой шкале, по­зволяют определить индекс глубины комы, имеют некоторое прогностическое значение и сравнимы с результатами, получаемыми в дру­гих отделениях и клиниках. При оценке ниже 8 показана вентиляция легких. Шкала требует уточнения, так как аналогичные оценки могут быть получены при различных коматозных состояниях.

Дополнительная литература

Cullen D.J., Keene A.R., Waternaux С., Paterson H. Objective quantitive measurements of severity of illness in critically ill patients.- Critical Care Medicine, 1984; 12: 155-160.

Knaiis W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: A severity of dise­ase classification system.- Critical Care Medicine, 1985; 13: 818-829.

Smith E.J., Ward A.J.. Smith D. Trauma scoring methods.— British Journal of Hospital Medicine, 1990; 44: 114-118.

Смежные темы

Смерть мозга (с. 179).

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Черепно-мозговая травма (с. 243). Трудная интубация (с. 282).

СЕДАТАЦИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Необходимость седатации в комплексе ИТ возникает довольно часто, однако в каждом клиническом случае она должна быть основана на чет­ком понимании индивидуальной потребности и показаний. Можно вы­делить 3 основных показания к седативной терапии.

/. Купирование острого делириозного состоя­ния или спутанности сознания.

2. Устранение страха и травмирования психи­ки пациента при лечении.

3. Обеспечение контролируемой вентиляции и других лечебных мероприятий, например фи­зиотерапии.

1. В соответствии с тяжестью заболевания и нарушений функций органов и систем может из­меняться фармакокинетика лекарственных пре­паратов.

2. Мониторинг: уровень седатации порой труд­но оценить; в частности, изменения ЧСС и АД могут обусловить неточную оценку состояния.

3. Нередко вместо седатации пациенту более необходима управляемая аналгезия.

4. Требования быстрой обратимости седатив-ного эффекта с целью оценки состояния паци­ента.

5. Избыточная седатация может снизить ак­тивность иммунной системы.

6. Нежелательные побочные эффекты.

Анестезиологическое обеспечение

Для назначения седативных препаратов лучше всего выбрать такой метод введения, при кото­ром сохранялась бы минимальная поддерживаю­щая доза лекарственного вещества, обеспечивая защиту пациента при раздражающих манипуля­циях. В основном это достигается при внутри­венном пути введения, однако приемлемы и дру­гие методы — ингаляционный, перкутанный и ректальный. Могут использоваться следующие группы препаратов.

1. Опиоиды. Зависимость возникает только у пациентов без болевого синдрома. Все опиоиды обладают многообразными эффектами; их дейст­вие у разных пациентов весьма вариабельно. У морфина эффект развивается медленно, и его назначают для седатации на длительный период времени, однако продленные инфузии препарата могут привести к накоплению длительно дейст­вующих метаболитов, например морфин-6-глю-куронида. У фентанила меньшая продолжитель­ность действия, но период полувыведения (2— 5 ч) больше, чем у морфина (1,5—4 ч). Альфен-танил имеет короткий период полураспада и может использоваться для продленных инфу­зии. Петидин оказывает благоприятное влияние на пациентов с бронхоспазмом, однако при дис­функции почек накопление норпетидина может вызвать судорожный синдром. Нарушения функций печени также могут ухудшить его эли­минацию. Феноперидин способен повышать ВЧД благодаря расширению периферических сосудов и вызывать депрессию сердечно-сосуди­стой системы. Все опиоиды снижают уровень ре­акции мозга на СС>2 и подавляют кашлевой реф­лекс (который может быть нежелательным при контролируемой ИВЛ), однако это затрудняет перевод больных с ИВЛ на спонтанное дыхание. Опиоиды могут снижать АД, а петидин обладает ваголитическим эффектом. Гипотензивное влия­ние опиоидов может быть нивелировано предва­рительной коррекцией гиповолемии и введением препаратов методом медленной инфузии, а не болюсом. Все опиоиды тормозят моторику же­лудка и ослабляют перистальтику кишечника, что обусловливает несостоятельность энтераль-ного питания и возникновение спазма сфинктера Oddi. Толерантность развивается спустя не­сколько дней, однако симптомы отмены встреча­ются довольно редко.

2. Неопиоидные анальгетики. Наряду с тем, что диклофенак, индометацин и другие нестероидные противовоспалительные препараты способны сни­жать потребность в опиоидах в послеоперацион­ный период, они могут вызывать и отрицательные эффекты, в частности подавление функции тром­боцитов, что может привести к кровотечениям.

3. Бензодиазепины. Все препараты этой группы вызывают сон, устраняют беспокойство, страх и ослабляют мышечный тонус. Диазепам нежела­тельно использовать в виде инфузии, так как пе­риод полураспада его метаболита N-диметилдиа-зепама составляет 96 ч. Если препарат не содер­жит экстракта бобов сои, то возникновение тромбофлебитов при его периферическом ис­пользовании — большая редкость. Мидазолам начинает действовать быстро, имеет меньшую продолжительность эффектов; он распадается на метаболиты с коротким периодом полураспада, однако при его введении может возникать угне­тение сердечно-сосудистой системы. У отдель­ных больных бензодиазепины не могут смодели­ровать седативный эффект. Недостатком являет­ся также то, что их действие необратимо. После многократного использования восстановление исходного уровня сознания может быть длитель­ным. Флумазенил — антагонист бензодиазепи-нов, способен улучшить обратимость их седатив-ного эффекта, однако это не всегда бывает успешным. У него короткий период полураспада; возможна депрессия дыхания, а также развитие реседатации.

4. Внутривенные анестетики. Тиопентал оста­ется препаратом резерва для купирования эпи­лептического статуса. Снижение метаболических запросов мозга вследствие ЧМТ с помощью бар-битуратов приводит к возникновению ятроген-ных проблем и не улучшает исхода заболевания. Этомидат успешно использовался с седативной целью непродолжительное время, пока не выяс­нилось связанное с ним повышение летальности вследствие подавления функции коры надпочеч­ников. Пропофол в постоянных инфузиях имеет преимущества в сравнении с бензодиазепинами благодаря легкой управляемости и более быстро­му восстановлению сознания, однако безопас­ность длительных инфузии этого препарата еще не доказана. Он не угнетает адренокортикаль-ную секрецию. Кетамин обладает анальгетичес-ким и бронхолитическим действием, он может использоваться у пациентов с ожогами или при тяжелом бронхоспазме.

5. Хлорметиазол. Седативные, противосудо-рожные и противорвотные свойства делают его применение предпочтительным при купировании возбуждения и при острых состояниях спутан­ности сознания. Из его побочных эффектов вы­деляют усиление секреции слизистой оболочки верхних дыхательных путей и возникновение тромбофлебитов. Он выпускается в виде 0,8 % раствора в 5 % декстрозе и при использовании больших объемов может вызвать гипонатрие-мию. Кумуляция может возникать спустя 48 ч, особенно часто у больных с цирротическим по­ражением печени и у стариков.

6. Фенотиазины. Они обладают антипсихоти-ческой, седативной, противорвотной и антигис-таминовой активностью. Могут угнетать термо­регуляцию и препятствовать возникновению ли­хорадки. Хлорпромазин обладает свойствами альфа-адреноблокатора, кардиодепрессанта, антиаритмика. Применяется в некоторых шоко­вых ситуациях и при психотических реакциях, но не используется с целью общей седатации.

7. Ингаляционные анестетики. Закись азота — препарат, используемый при болезненных мани­пуляциях; однако она обладает токсичностью в отношении костного мозга. С успехом использу­ются энфлюран и изофлюран, но применение этих препаратов требует ингаляции по низкопо­точному реверсивному контуру с обязательным включением систем очистки.

8. Препараты, блокирующие нейромышечную передачу. Эти препараты делают пациента тихим и неподвижным; их применение требует особой осторожности ввиду опасности маскиров­ки болевой реакции или развития паралича и ги­поксии вследствие отсоединения от аппарата, а также ввиду повышенной вероятности возникно­вения эмболии легочной артерии и повреждения нервов. Таким образом, миорелаксанты назнача­ются для оптимизации ИВЛ только в специфи­ческих ситуациях, таких как тяжелая гипоксия, высокое сопротивление легких на вдохе из-за низкой податливости при растяжении, повышен­ное ВЧД и столбняк. Наиболее популярен в этом отношении панкурониум; он повышает ар­териальное давление (но и ЧСС) и является не­дорогим препаратом. Препаратом выбора при применении в ОИТ можно считать атракуриум. Он не оказывает значительного влияния на ор­ганные функции; лауданозин, его основной метаболит, не приводит к какой-либо клинически значимой кумуляции.

Мониторинг уровня седатации, используемой в интенсивной терапии, достаточно труден. Цель оценки седативного эффекта — подобрать пре­парат таким образом, чтобы пациент находился в состоянии комфорта и одновременно был спо­собен выполнять команды. ЭЭГ, в том числе ме­тоды компьютерной обработки ЭЭГ, малоспеци­фичны в плане оценки глубины седатации. Оценка пищеводной сократимости — также малоинформативный критерий, поскольку она весьма вариабельна у разных пациентов.

Разработка новых функциональных вентиля­торов, работающих в режимах зависимости от усилий пациента, позволяет осуществлять более ранний перевод больных на спонтанное дыхание и значительно снижает потребность в седатив-ных препаратах, которые в свою очередь допол­нительно приводят к слабости диафрагмы. На­конец, в практике ОИТ широко применяются методы продленной регионарной анестезии, ко­торая снижает потребность в послеоперационной вентиляции легких и седатации пациентов.

Aitkenhead A.R. Analgetics and sedation in intensive care. — British Journal of Anaesthesia, 1989; 63: 196-206. Park G.R., Gray P.A. Infusions of analgetics, sedatives and muscle relaxants in patients who require intensive care.— Anaesthesia, 1989; 44: 674—880.

Сохранение сознания во время анестезии и глубина анестезии (с. 167). Ингаляционные анестетики (с. 267). Нейромышечная блокада (с. 317). Закись азота (с. 323). Послеоперационное обезболивание (с. 353).

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ

Гемоглобинопатия с аутосомно-доминантным типом наследования встречается среди лиц негроидной расы, отчасти в Индии и у негритян­ского населения, проживающего в странах Средиземноморья. В бета-цепи гемоглобина А в 6-м положении содержится валин вместо глута-мина. При гетерозиготных формах (серповидно-клеточная аномалия эритроцитов) это позволяет в некоторой степени противостоять заболе­ванию тропической малярией. У 10 % негров в Великобритании выяв­лена серповидно-клеточная аномалия эритроцитов. У этих лиц нор­мальный уровень качества жизни и при концентрации гемоглобина более 11 г/дл нет никаких клинических проявлений заболевания; сер-повидность эритроцитов возникает только при состояниях крайней ги­поксии. Однако наличие серповидно-клеточного признака повышает риск возникновения инфарктов легких. Сочетанное кодоминантное проявление гена гемоглобина позволяет сосуществовать его нормальной и патологической формам. S-форма гемоглобина может возникать при наличии мутантных форм гемоглобина, например С-формы (характер­ной для серповидно-клеточной анемии) или бета-талассемии. У гомози-готных особей эритроциты теряют свою нормальную морфологию и становятся серповидными в случае возникновения гипоксии, ацидоза, гипотермии или клеточной дегидратации. Вначале серповидность обра­тима, но после выхода из клетки воды и калия процесс становится не­обратимым. Серповидно измененные эритроциты нарушают кровоток в микрососудистом русле, что приводит к еще большему углублению ло­кальной гипоксии и, следовательно, к усилению изменений формы кле­ток. Местное инфарцирование приводит к клиническим проявлениям серповидно-клеточного криза. Для него характерна следующая симпто­матика: со стороны грудной клетки — плевральные боли, кашель, ли­хорадка, боли в костях, напряжение мышц, эритема, боли в брюшной полости, секвестрация внутренних органов, острая анемия и апласти-ческий криз, гематурия, приапизм, сосудисто-мозговые симптомы (пре­ходящее нарушение мозгового кровообращения, субарахноидальное кровоизлияние). Хроническая гемолитическая анемия, повышенный риск инфицирования, специфические органные поражения, например аутоспленэктомия, мочекаменная болезнь, нарушения функции почек и легких — все это проявления длительно текущего процесса серповид­ного изменения формы эритроцитов. Гомозиготные формы вычисляют­ся на первом году жизни по концентрации фетальной формы гемогло­бина, которая снижается, в результате чего пациенты становятся зави­симыми от S-формы гемоглобина. Такие люди редко доживают до 30— 40 лет.

2. Профилактика серповидно-клеточных кри­зов.

3. Предшествующая заболеванию органная па­тология.

4. Хирургические вмешательства (в связи с проявлениями серповидно-клеточной патоло­гии).

5. Риск присоединения инфекции.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Все пациенты с повышенным риском должны пройти Sickledex-тест, который выявляет S-форму гемоглобина при серповидном изменении клеток под воздействием метабисульфата на­трия. Тест не дифференцирует зиготность; при положительном тесте необходимо выполнить клеточный электрофорез. У гомозиготных паци­ентов с помощью гемотрансфузии необходимо добиться концентрации НЬА > 40 % при общем НЬ > 10 г/дл. Пациенты должны быть обследо­ваны в плане уже имеющейся органной патоло­гии вследствие инфарцирования тканей. До анестезии обязательна гематологическая оценка. Следует избегать седатации при наличии высо­кого риска развития гиповентиляции и гипок­сии.

Проведение анестезии

Основные принципы — поддержание адекват­ной температуры, гидратации и оксигенации с целью профилактики возникновения серповид­но-клеточного криза. Помимо обычной преокси-генации рекомендуется использовать повышен­ный уровень Fi02. Обязательный мониторинг включает пульсоксиметрию, контроль темпера­туры, диуреза и гидробаланса. Может использо­ваться регионарная анестезия; она имеет явные преимущества при послеоперационном обезболи­вании и является методом выбора при наличии серповидно-клеточного криза. Следует избегать применения жгутов. Операционное положение больного выбирается тщательно с целью профи­лактики венозного стаза.

Послеоперационный период

Продолжается тщательное исключение факто­ров, провоцирующих возникновение серповид­но-клеточного криза. У гомозиготных пациентов особенно велик риск присоединения инфекции, в силу чего им необходим тщательный и интенсивный уход.

Дополнительная литература

Dewhirst W.E., Glass D.D. Haematological diseases.— In: Katz ]., Benumof J.L., Ka­dis L.B., eels. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd Edn.— Philadelphia; WB Saunders, 1990; 35: 385-403.

Esseltine D., Baxter J. Sickle cell states and the anaesthetist.— Canadian Journal of anaes­thesia, 1988; 35: 385-403.

Смежные темы

Анемия (с. 158). Трансфузия крови (с. 176). Температура (с. 441).

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Спинальная (субарахноидальная) анестезия с использованием местных анестетиков способна вызвать глубокую аналгезию, мышечную релак­сацию и уменьшить операционную кровопотерю. Аналгезию можно по­лучить и при введении в субарахноидальное пространство других пре­паратов, в основном опиоидов. Об этом будет сказано в конце этого раздела.

С помощью спинальной анестезии могут осу­ществляться любые операции на нижних конеч­ностях, промежности или органах малого таза. Существуют различные обстоятельства, при которых этот метод анестезии имеет преимуще­ства.

1. Острые или хронические заболевания лег­ких.

2. Необходимость обеспечения глубокой анал-гезии при операциях на нижних конечностях или промежности.

3. Снижение риска возникновения ТГВ или ги­поксии при операциях на нижних конечностях, особенно при переломах бедра. Однако в сравне­нии с общей анестезией спинальная анестезия при таких операциях не улучшает показателей периоперационной летальности.

4. Подавление стрессовых реакций: при спи­нальной анестезии снижается тонус тонкого ки­шечника, что улучшает хирургический доступ во время лапаротомии.

5. В акушерской практике: оперативное родо-разрешение через родовые пути, операция кеса­рева сечения, ручное отделение последа — все эти вмешательства могут быть выполнены при спинальной анестезии.

Противопоказания

1. Отказ пациента. Многие пациенты настаи­вают на общей анестезии, так как предпочитают “отсутствовать” во время операции; поэтому они отказываются от спинальной анестезии даже после тщательных объяснений ее достоинств. При использовании спинальной анестезии может быть выполнена внутривенная седатация. Она применяется по просьбе пациента.

2. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. Спинальная анестезия небезопасна при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся фиксированным сердечным выбросом: стенозы клапанов, И Б С, блокады проводимости, неуправляемая гипертензия или гиповолемия. Недопустимы резкие изменения гемодинамики у пациентов, чья сердечно-сосу­дистая система неспособна гибко противостоять возникающим нарушениям.

3. Патологическая коагуляция.

4. Местные гнойные или системные септичес­кие заболевания.

5. Повышенное ВЧД (люмбальная пункция несет в себе риск вклинивания с последующей смертью ствола мозга).

6. Неврологические заболевания, такие как рас­сеянный склероз (см. соответствующий раздел), служат относительным противопоказанием, так как любые послеоперационные неврологические нарушения относят прежде всего на счет анесте­зиолога.

Фармакология

Местные анестетики, введенные в субарахно-идальное пространство, воздействуют прежде всего на корешки спинномозговых нервов; кроме того, они оказывают прямое действие на спинной мозг благодаря диффузии через сосудистую обо­лочку. Некоторые авторы рекомендуют использо­вать адреналин как добавку к местным анестетикам для продления спинального блока. Однако исследования показывают, что клинический эф­фект пролонгированного действия бупивакаина или лидокаина незначителен. Кроме того, сущест­вует принципиальное мнение, что использование подобных добавок может приводить к ишемии ко­решков спинномозговых нервов.

Такие местные анестетики, как бупивакаин, выпускаются в гипербарической по отношению к ликвору форме за счет глюкозилированной осно­вы. Это позволяет управлять распространением местного анестетика и повышает качество блока.

Местные анестетики выводятся из ликвора посредством абсорбции сосудистой оболочкой. Скорость их выведения пропорциональна степе­ни жирорастворимости.

1. Гипотензия. Это наиболее распространенное осложнение, обычно связанное с блокадой сим­патической эффекторной иннервации. Возможно развитие и более высокого блока. Блокада выше Т4/5 захватывает область сердца и приводит к брадикардии, которая снижает сердечный вы­брос. Вероятность развития гипотензии могут уменьшить предварительная внутривенная ин-фузионная нагрузка и ограничение распростра­нения местного анестетика в необходимых пре­делах. Для коррекции гипотензии могут потре­боваться атропин (при брадикардии), эфедрин (альфа- и бета-агонист) и метоксамин (слабый альфа-агонист ).

2. Головная боль, возникающая после спиналь-ной анестезии, может быть вызвана напряжени­ем твердой мозговой оболочки в результате гидростатического давления в мозге и последую­щего истечения ликвора. Наиболее часто эти ос­ложнения встречаются у молодых здоровых па­циентов, особенно в акушерской практике. Веро­ятность возникновения головной боли после анестезии можно снизить за счет использования игл не более 25-го размера и игл с “карандашны­ми” срезами (игл-копий). Лечение головной боли предусматривает применение простых анальгетиков, повышенный прием жидкости и ограниченный постельный режим. При наличии стойких головных болей может потребоваться заполнение дефекта твердой мозговой оболочки тромбом.

3. Другие осложнения довольно редки и вклю­чают в себя повреждение спинного мозга, эпиду-ральные гематомы, менингиты и эпидуральные абсцессы, поперечный миелит и слипчивый арахноидит.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

При использовании регионарной анестезии абсолютно необходим полный контакт анестезиолога с пациентом. Нужно объяснить больному все из­менения, возникающие при спинальном блоке. Для беспокойных и чрезмерно волнующихся па­циентов в премедикацию включают бензодиазе-пины.

Проведение анестезии

Необходимо полное анестезиологическое осна­щение операционной, где выполняется спиналь-ная анестезия. Во время анестезии проводится ингаляция кислорода, а также мониторинг сату­рации гемоглобина кислородом. До введения местного анестетика в субарахноидальное про­странство заблаговременно обеспечивается сосу­дистый доступ. Обязательно строгое соблюдение асептики.

Длительность блока зависит не только от ко­личества введенного препарата. Она может быть связана с использованием приема барботажа, из­менением операционного положения больного, а также с плотностью местного анестетика. Общая доза анестетика также влияет на продолжитель­ность блока.

Послеоперационный период

У пациентов с имевшимся до операции проста­титом (в частности, если им при анестезии по­требовались большие объемы инфузионных средств) в послеоперационный период могут возникнуть трудности с мочеиспусканием. В этом случае необходимо убедиться в наполне­нии мочевого пузыря и вывести мочу через кате­тер.

Опиоиды, используемые субарахноидально

Опиоидные анальгетики, введенные субарахно­идально, вызывают более селективный ноцицептивный блок, чем аксональный блок, вызывае­мый местными анестетиками. Опиоиды вызыва­ют аналгезию на спинальном уровне, непосред­ственно взаимодействуя со своими рецепторами в задних рогах спинного мозга. Проникновение через мозговые оболочки и покровные ткани — характеристика жирорастворимости препарата: чем выше липофильность, тем быстрее диффу­зия. Подобно местным анестетикам, опиоиды удаляются из субарахноидального пространства путем всасывания сосудистой оболочкой, причем скорость выведения пропорциональна степени их растворимости в жирах.

Опиоиды, введенные интратекально, способ­ны оказывать некоторое влияние на рецепторы головного мозга. Это достигается ростральным распространением препарата как за счет диффу­зии и переноса с циркуляцией ликвора, так и за счет абсорбции и переноса с кровью к веществу головного мозга. Достигая своих рецепторов в ЦНС, опиоиды могут вызывать более серьезные побочные эффекты.

1. Зуд. Использование опиоидов субарахнои-дально может вызвать распространенный кож­ный зуд, особенно у пациентов, не получавших ранее опиоидных препаратов.

2. Тошнота и рвота отмечаются столь же часто.

3. Позднее угнетение дыхания — наиболее опасным является осложнение, возникающее в первые 12 ч после введения препарата. Отсро­ченное угнетение дыхания менее характерно для препаратов с более высокой степенью раствори­мости в жирах, поскольку они легче диффунди­руют в ткани мозга, чем депонируются в ликво-ре. Отсроченная вентиляционная недостаточ­ность вероятна у пациентов, получавших опио-иды дополнительно по другим путям введения, а также в случае тяжести общего состояния и на­личия предоперационных вентиляционных нару­шений дыхания. Опасность летальных осложне­ний ограничивает интратекальное применение опиоидов. Считается, что при использовании этого метода в послеоперационный период паци­енты обязательно должны находиться в зоне ин­тенсивного наблюдения.

Alexander J.I. Efficacy and ventilatory depression of spinal opioids.— Frontiers of Pain, 1990; 2(4): 6-7. Lambert D.H., Covino B.C. Spinal anesthesia.— International Anesthesiology Clinics, 1989; 27: No 1.

Ортопедическая хирургия (с. 334). Послеоперационное обезболивание (с. 353). Беременность: кесарево сечение (с. 384). Урология (с. 462).

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

При спинальной травме пациенты, как правило, направляются в специа­лизированные отделения. В отдельных случаях сразу после получения травмы могут потребоваться реанимационные мероприятия, в других же — вскоре после травмы возникает необходимость в обеспечении посо­бий, осуществляемых в неспециализированном отделении. Медицинская помощь должна быть оказана в полном объеме, несмотря на травму по­звоночника (в частности, если имеется черепно-мозговая травма, сочетай -ная травма или алкогольный делирий). Повреждение шейного отдела по­звоночника вследствие травмы чаще встречается у молодых мужчин и представляет очень серьезные трудности для анестезиологов. При такой травме могут развиться обширные нарушения симпатической иннервации с преобладанием парасимпатических реакций, приводящих к поражению функций миокарда, легких и сосудов головного мозга.

Проблемы и осложнения

1. Дыхательные пути. Выпадение защитных рефлексов, плохая эвакуация мокроты, состоя­ние застоя в желудке и гиповентиляция вследст­вие травмы могут потребовать интубации. Про­филактика дополнительного травмирования шейного отдела (особенно при сгибании шеи) жизненно необходима. Голова поддерживается специальной воротниковой шиной или помощни­ком, когда выполняются ларингоскопия и инту­бация. Обязательно используется прием Селли-ка. Как альтернатива может быть выполнена на-зотрахеальная интубация вслепую либо в созна­нии (с помощью фибробронхоскопа).

2. Дыхание. Жизненная емкость легких, работа дыхательных мышц и оксигенация артериальной крови снижены, в то время как остаточный объем легких и РаСОг увеличены. Гиповентиля­ция с недостаточно эффективным очищением дыхательных путей от мокроты повышают риск внезапной смерти. Могут встретиться бронхо­пневмония, отек легких, эмболия легочной арте­рии, РДСВ и апноэ во сне (синдром Ундины при поражении сегмента С2—С4). Участки СЗ—4—5 поддерживают функцию диафрагмы посредст­вом диафрагмального нерва, поэтому при высо­ком разрыве спинного мозга может развиться на­рушение диафрагмального дыхания.

3. Сердечно-сосудистая система. Тотальная симпатэктомия при сохраненной парасимпати­ческой (вагусной) иннервации приводит в ост­рой фазе к брадикардии, гипотензии и аритмиям. Они должны активно купироваться, чтобы предотвратить развитие ишемических последст­вий неврологических нарушений. В фазу хрони-зации процесса жизнь поддерживается автоном­ной гиперрефлексией с неуправляемыми измене­ниями симпатической иннервации, что сопро­вождается развитием тяжелой гипертензии. Для стабилизации артериального давления могут ис­пользоваться ганглиоблокаторы, альфа-антаго­нисты и прямые вазодилататоры. Ингаляцион­ные анестетики и регионарная анестезия также подавляют эту гиперрефлексию. Устранение ва-зоконстрикции повышает чувствительность к по-стуральной гипотензии и может проявляться ге-модинамически при вентиляции с перемежаю­щимся положительным давлением. Следует тща­тельно контролировать преднагрузку сердца по ЦВД или ДЗЛК.

4. Живот. Застойные явления в желудке повы­шают риск регургитации и аспирации, нередко возникают язвы желудка. В связи с атонией ки­шечника и мочевого пузыря могут потребоваться периодическая или постоянная катетеризация и мануальная эвакуация кала.

5. Мышцы. Первоначально вялый паралич в фазе хронической травмы может смениться по­явлением спазмов и мышечных контрактур.

6. Биохимия. Возможны остеопороз и гиперка-лиемия. Последняя может стать опасной для жизни за счет резкого подъема при использовании суксаметония, который абсолютно противопока­зан в течение 1 года после спинальной травмы. Ги-повентиляция может привести к дыхательному ацидозу, а потеря жидкости через желудок — к метаболическому гипокалиемическому алкалозу.

7. Терморегуляция. Симпатэктомия нарушает способность сосудов к сокращению; следователь­но, может возникнуть гипотермия. В связи с этим необходимо соблюдать соответствующую предосторожность (см. “Температура”).

8. Пролежневые изъязвления и инфекция — наи­более частые осложнения у пациентов с тетра- и параплегией. Особое внимание следует уделять участкам повышенного давления. Отмечается по­вышенный риск возникновения тромбоэмболии.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Острая травма. Должны обеспечиваться аде­кватная вентиляция и оксигенация, а при необ­ходимости — интубация. Обязателен ЭКГ-мони-торинг; “спинальная гипотензия” устраняется инфузией и вазопрессорами. Обеспечивается им­мобилизация места перелома. Должны быть ус­тановлены назогастральный зонд и мочевой ка­тетер. Уточняется наличие сопутствующей пато­логии и назначается соответствующее лечение, сама же спинальная травма полностью оценива­ется клинически и радиологически. Показаны компьютерная томография и миелография. Во избежание отека легких допускается использова­ние стероидов и маннитола. По возможности не­обходимо чаще следить за участками сдавлений. Никогда не следует забывать о психологической травме.

Хроническая травма. Проводится обязательная оценка стабилизации места перелома и возмож­ных осложнений.

В связи с риском угнетения дыхательной функции в премедикацию не включают седатив-ные препараты. Собирается анамнез о вероят­ности апноэ во сне. Часто назначаются препара­ты, подавляющие саливацию.

Проведение анестезии

Непрерывно поддерживаются газообмен, арте­риальное давление, температура и биохимичес­кий гомеостаз. Наиболее благоприятна регио-нарная анестезия, так как при этом снижается риск развития автономных кризов гиперрефлексии. При использовании местных и общих анестетиков может потребоваться поддержка сердеч­но-сосудистой системы. При проведении общей анестезии часто возникает необходимость приме­нения миорелаксантов, позволяющих избежать влияния спинальных рефлексов. Выполняется прием Селлика. Особое внимание уделяют опе­рационному положению больного.

В послеоперационный период осуществляются постоянный мониторинг, а также поддержка вентиляции и сердечно-сосудистой системы.

Дополнительная литература

Frazer A., Edmonds Seal J. Spinal cord injuries.— Anaesthesia, 1982; 37: 1084—1098. Schonwald G. et al. Cardiovascular complications during anaesthesia in chronic spinal cord injured patients.— Anaesthesiology, 1981; 55: 550—558.

Смежные темы

Экстренная анестезия (с. 231). Ортопедическая хирургия (с. 334).

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ОБОРУДОВАНИЯ

Очистка анестезиологического оборудования и другой аппаратуры про­водится в 3 этапа.

Деконтаминация

Это физическая обработка инфицированных по­верхностей. Она может выполняться вручную или с помощью машин; при этом микроорганиз­мы и их споры не убиваются.

Дезинфекция

Приводит к разрушению микроорганизмов, но не их спор. Может выполняться следующими способами:

1. Пастеризация. Изделие подвергается терми­ческому воздействию, обычно на водяной бане при температуре 70 "С на 20 мин либо 80 "С на 10 мин. Такой способ пригоден для предметов, которые разрушаются или меняют форму при кипячении (например, резиновые или пластико­вые детали).

2. Кипячение. Это более эффективный способ, чем пастеризация, но необходима экспозиция не менее 5 мин при постоянной температуре.

3. Хлоргексидин — немоющее дезинфицирую­щее средство, безопасное для обработки резины. Может использоваться в различных концентра­циях, например в 0,05 % водном растворе с экс­позицией 30 мин либо при меньшем сроке экспо­зиции и более высокой концентрации в спирто­вом растворе. Используется для обработки кожи и эндотрахеальных трубок.

4. Глутаралъдегид (2 %) — дорогое дезинфи­цирующее средство; оно применяется в основном для обработки эндоскопического инструмента­рия. Глутаральдегид смешивается с активатором и используется в течение 14 дней. Он обладает активностью в отношении некоторых спор и в следовых концентрациях может оказывать ток­сическое действие (например, отек легких при ингаляции), поэтому после обработки инстру­менты должны быть отмыты. После обработки дыхательной аппаратуры глутаральдегидом может возникнуть слипание мембран дыхательных клапанов. Обладает бактерицидным дейст­вием при экспозиции 15 мин, а после 3-часового контакта убивает споры. Активен в отношении вируса ВИЧ.

5. Гипохлорит натрия (10 %) обладает высо­кой противовирусной активностью, но коррози-рует металлы. Используется для обработки стен операционной и поверхностей, контактировав­ших с материалами от больного гепатитом В.

Стерилизация

Термическая,

а. Влажное тепло— автоклавирование. Это наиболее эф­фективный и доступный способ стерилизации в госпитальных условиях. Струя пара подается в герметичную камеру, защитный кожух которой позволяет поддерживать поднимающуюся в ка­мере температуру. Стерилизация паром прово­дится под давлением и температурой, превы­шающей температуру кипения воды (130 °С). Пластиковые детали повреждаются, а трахеаль-ные трубки из красной резины могут автоклави-роваться 10—20 раз. В коробки с инструмента­рием вкладывается химический или ленточный индикатор, который меняет цвет при определен­ной температуре автоклавирования. В дополне­ние к автоклавированию иногда применяется ва­куум.

б. Сухое тепло. Этот способ стерили­зации используется при обработке стеклянных шприцев и оптических приборов. Он непригоден для обработки пластиковых или резиновых из­делий, так как разрушает их (температура около 160 °С).

2. Газовая. Применяется этиленоксид; он вво­дится в подобные автоклавам камеры с управ­ляемой температурой и влажностью. Этиленок­сид легко воспламеняется, поэтому для взрыво-безопасности его смешивают с углекислым газом или фреоном. Это дорогостоящий процесс;

после обработки пластиковых и резиновых изде­лий необходимо 7—10 дней для утилизации газа с их поверхности. Этиленоксид проявляет ток­сичность при контакте с кожей и дыхательными путями, приводит к ожогам и гемолизу. Эффек­тивен в отношении всех видов микроорганизмов и используется для стерилизации сложного обо­рудования, например вентиляторов.

3. Гамма-излучение. С помощью этого дорого­стоящего процесса стерилизации может быть обработано большое количество постоянно необхо­димых предметов. Однако они не могут быть подвержены повторной стерилизации.

Дополнительная литература

DorschJ., Dorsch S. Understanding Anaesthesia Equipment. — Baltimore: Waverley, 1975. Ward G.S. Sterilization of anaesthetic apparatus.— In: Anaesthetic Equipment, 2nd Edn.— London: BailliereTindall, 1985: 295-302.

Смежные темы

СПИД и анестезия (с. 144).

СТРЕССОВАЯ РЕАКЦИЯ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Хирургическое вмешательство — разновидность травмы, при которой возникают значительные изменения в эндокринной системе. Эти изме­нения зависят от характера афферентной стимуляции, от локализации поврежденного участка, боли и эволюционных факторов, таких как страх и тревога. Реакция на хирургический стресс может быть разделе­на на две фазы. Катаболическая фаза (или фаза отлива) может начать­ся в предоперационный период, когда пациент наиболее взволнован или страдает от боли; полные проявления этой фазы наблюдаются сразу же после начала операционного вмешательства. Катаболические процессы могут длиться в течение 5 и более дней, если травматизация тканей продолжается. Эндокринные изменения этой фазы направлены на немедленное обеспечение выживания организма. В результате этого повышаются продукция и доставка источников питания (глюкоза, сво­бодные жирные кислоты) к жизнеобеспечивающим органам (сердце, мозг, мышцы). Характерна задержка натрия и воды, а также потеря калия. Отмечается снижение кровоснабжения “необязательных” для выживания органов, особенно кожи и подкожной жировой клетчатки. Вслед за катаболической наступает фаза прилива, или анаболическая фаза. Для нее характерны положительный азотистый баланс и восста­новление потерянной мышечной массы. Запасы жира также пополня­ются, и наблюдается прибавка массы тела. Этот процесс может продол­жаться в течение многих месяцев.

Эндокринные изменения

1. Катаболическая фаза. На раннем этапе этой фазы в крови повышается уровень кортизола, соматотропного гормона, глюкагона, АДГ, про-лактина и катехоламинов. Действие инсулина подавляется. В ответ на боль, эмоциональный подъем, хирургическую травму происходит ак­тивация адренергических структур, что повыша­ет уровень циркулирующих в крови катехолами­нов. В кровь выбрасываются как адреналин, так и норадреналин, но первый из них доминантен, так как его метаболическая активность в 8 раз выше. Увеличивается частота сердечных сокра­щений, а также сократительная способность мио­карда и периферическое сопротивление сосудов;

все это приводит к повышению артериального давления и уровня потребления кислорода. Сти­муляция бета-адренорецепторов мышц приводит к гликогенолизу, а альфа-адреностимуляция по­давляет выброс инсулина поджелудочной желе­зой. Возрастает активность липазы триглицери-дов, что приводит к освобождению жирных кис­лот.

Во время операции уровень кортизола в крови возрастает, 5-кратно превышая норму; он может оставаться повышенным в течение не­скольких дней после операции. Кортизол пони­жает периферическое сопротивление сосудов, увеличивает сердечный выброс и улучшает тка­невый кровоток, приводит к задержке жидкости и натрия почками и подавляет действие инсули­на. Все это в сочетании с глюконеогенезом в пе­чени вызывает гипергликемию. Повышенные концентрации кортизола в крови могут подав­лять иммунную систему, что повышает риск ин-фицирования и ухудшает заживление ран.

Гормон роста выделяется гипофизом и приво­дит в гипергликемии и липолизу. Его действие обратно инсулину.

Анаболическая фаза. В реакции на стресс ин­сулин является основным анаболическим гормо­ном. Его влияние чрезвычайно разнообразно, но основной эффект — чрезмембранный перенос и улучшение утилизации тканями глюкозы. Инсу­лин стимулирует синтез аминокислот и тормозит липолитические процессы.

Влияние анестезии на стрессовую реакцию

Ларингоскопия и интубация активизируют адре-наловую реакцию, но в целом роль анестезии как дополнительного фактора стресса несравни­мо меньше значения хирургической травмы. И все же некоторые анестетики и методы анестезии сами по себе могут усиливать стрессовый ответ.

Опиоидные аналъгетики. Некоторые метабо­лические реакции в ответ на травму иногда не­желательны, например усиление работы сердеч­ной мышцы и потребление ею кислорода. С по­мощью основных опиоидных анальгетиков можно попытаться определить реакцию, которая может возникнуть под влиянием одной анесте­зии. Несмотря на то что морфин и фентанил снижают интраоперационный гемодинамический и эндокринный ответ на интубацию и хирурги­ческую травму, в ранний послеоперационный пе­риод их влияние значительно снижается.

Эфферентная невральная блокада. Боль­шинство пусковых моментов стрессовой реакции передается по нисходящим симпатическим во­локнам. С помощью альфа- и бета-блокаторов можно в некоторой степени ослабить ответную реакцию на стресс, в том числе выброс кортизола и гликогенолиз в печени.

3. Афферентная невральная блокада. Аффе­рентная ноцицептивная стимуляция модулирует степень ответной реакции и саму эту реакцию на стресс; лишь у пациентов с параплегией она по­давлена. С помощью эпидуральной анестезии устраняется повышение уровня сахара, адрена­лина и кортизола в ответ на хирургическую травму. Однако этот эффект исчезает вместе с окончанием эпидуральной блокады. Точно так же местные анестетики, введенные интратекаль-но, подавляют эндокринные изменения в ответ на стресс лишь на время своего действия.

4. Этомидат в дозе, вызывающей сон, является сильным антиадреналовым препаратом, модули­рующим кортикостероидный ответ на хирурги­ческую травму.

Остается нерешенным вопрос, в каких случа­ях и в какой степени подавление реакции на хи­рургический стресс является нежелательным. По-видимому, в связи с этим до сих пор не най­дено адекватных способов коррекции реакции на хирургический стресс. Возможно, дальнейшие исследования в области применения гормонов принесут свои плоды.

Дополнительная литература

Baily P.M.. Child C.S. Endocrine response to surgery.- In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 4.- Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987: 100-116.

Roizen M.F. Should we all have a sympathectomy at birth? Or at least preoperatively? —Anesthesiology, 1988; 68: 482-484.

Смежные темы

Заболевания надпочечников (с. 141) Сахарный диабет (с.218).

Энтеральное и парентеральное питание (с. 234). Спинальная анестезия (с. 424).

ОТСАСЫВАНИЕ

Наличие эффективно работающих аппаратов для отсасывания всегда является важным условием работы с коматозными больными. Процесс отсасывания используется в анестезиологии и в хирургических целях. Требования к отсасыванию в зависимости от целей разнообразны. Часто используется система от центрального вакуумного генератора с несколькими заборными источниками в виде трубок.

Вакуумный генератор

В зависимости от типа генератора аппараты имеют различную портативность, сменные ем­кости и обладают способностью создавать отри­цательное давление.

1. Насосы. Поршневые, диафрагмальные и ро­тационные насосы способны создавать высокое давление, но они переносят малые объемы отса­сываемого материала. Ротационные насосы могут перемещать большие объемы.

2. Насосы на основе вакуумобразования с меха­ническим приводом портативны и включаются при нажатии (например, ногой); они использу­ются в полевых условиях и при транспортировке больных. В операционных их применение, как правило, неэффективно.

3. Насосы на основе эффекта Вентури. Отса­сывание обеспечивается за счет высокого потока газа, который генерирует сильное отрицательное давление с большой производительностью при перемещении отсасываемого материала.

4. Системы трубопроводов. В центральный сборный резервуар, в котором создается за счет насоса отрицательное давление, через несколько (в зависимости от цели) трубок подается отсасы­ваемый материал.

Все отсасыватели должны иметь резервуар для отсасываемого материала, степень заполнения которых можно быстро оценить, чтобы предот­вратить поступление отсасываемого материала в вакуумный генератор. Большие резервуары уве­личивают время вакуумобразования.

Трубопровод

Они должны обладать низким сопротивлением для перемещаемого по ним материала. Наконеч­ник трубопровода, забирающего материал, должен быть по возможности мягким, гладким (не травмирующим ткани), а также широким, но ко­ротким.

Специальные устройства

Аппараты для отсасывания должны иметь эф­фективные приспособления, обеспечивающие на­дежную защиту пациента и аппарата.

1. Клапан управления степенью отрицательного давления.

2. Наконечники различных размеров.

3. Клапан, предохраняющий от переполнения резервуара для отсасываемого материала и его дальнейшего поступления в вакуумный генера­тор. Часто в этот клапан устанавливается фильтр.

4. Наличие дополнительных резервуаров, уста­навливаемых при больших объемах отсасывае­мого материала.

5. В резервуар могут добавляться противопеня-шиеся (на основе силикона) вешества.

Применение отсасывания

1. Анестезиология. Требования к отсасывателям: высокая производительность с широкой вариа­цией степени отрицательного давления, например для удаления рвотных масс. Стандарт отрица­тельного давления для Великобритании — 400 мм рт.ст. Другие характеристики: способность в те­чение 10 с создавать давление 500 мм рт.ст. при производительности до 25 л воздуха в минуту.

2. Хирургия. Необходима высокая производи­тельность во время операций.

3. Дренажные системы. С этой целью обычно используются аппараты с низкой производитель­ностью.

Ward C.S. Medical suction apparatus. — In: Ward C.S, ed. Anaesthetic Equipment, 2nd Edn.- London: Bailliere Tindall, 1985: 288-294.

Физика в анестезиологии (с. 363).

ТЕМПЕРАТУРА

Температура — показатель количества имеющейся тепловой энергии. Единицей международной системы является кельвин, который состав­ляет 1/273,6 термодинамической температуры третичной точки воды. Абсолютный ноль — это ноль К. Нормальная температура тела состав­ляет 37,0 ± 0,5 °С в зависимости от биологического ритма (цикличность от 600 до 1500 ч). Тепло вырабатывается в результате метаболизма, при физической нагрузке и при расщеплении принимаемой пищи. Теря­ется тепло за счет радиации С40 %), конвекции (30 %), испарений (20 %), при дыхании (10 %) и незначительно — контактным путем (если пациент промок). Кожная и глубокая температура (спинного мозга и висцеральной брюшины) воспринимается и передается по аф­ферентным путям через передние отделы зрительного бугра. Стимуля­ция передних отделов таламуса приводит к вазодилатации кожи и теплопотере, а задних отделов — к ознобу и вазоконстрикции. Критичес­кая температура и термонейтральная температура различны у новорож­денных и взрослых (см. “Анестезия в педиатрии: анатомические и фи­зиологические особенности”).

Измерение температуры

Температура измеряется термометрами, которые могут быть различными.

1. Прямого действия: а) за счет расширения жидкости, например ртути; б) биметаллическая полоска (различные коэффициенты расшире­ния); в) химические, например изменения формы кристалла при специфической темпера­туре.

2. Непрямого действия: а) сопротивление про­волоки прямо пропорционально в зависимости от температуры; б) термистор — сопротивление оксидов металлов (полупроводники) находится в нелинейной зависимости от температуры; в) термопара — замыкание электрической цепи происходит в соединении двух различных метал­лов (в зависимости от температуры разность по­тенциалов между ними различна).

Мониторинг температуры

Контроль за температурой может осуществлять­ся постоянно на различных участках тела.

1. В прямой кишке. Изменения в зависимости от наличия фекалий; риск перфорации стенки.

2. В носоглотке. Температура в ней соответст­вует температуре головного мозга и изменяется при дыхании (если только пациент не интубирован). Возможен риск кровотечения и смещения датчика.

3. В пищеводе. Отражается температура сердца.

4. На поверхности барабанной перепонки при плотном контакте. Температура в точности соот­ветствует температуре мозга. Может быть риск перфорации и кровотечения.

5. На коже. Зависит от состояния периферичес­кого кровотока.

6. С помощью мочевого катетера. Для оценки центральной температуры в просвет пузыря может быть введен термистор.

Гипотермия во время анестезии

Во время анестезии общий обмен и теплопродук­ция снижены. Ингаляционные анестетики и нар­котические препараты перестраивают гипотала-мическую терморегуляцию на более низкий (по отношению к норме) уровень. В результате реги-онарной анестезии развивается вазодилатация, а при использовании миорелаксантов устраняется озноб.

Пациенты раннего и преклонного возраста го­раздо легче теряют тепло. У новорожденных от­ношение площади поверхности к массе тела до­статочно велико, а у стариков отсутствует спо­собность повышать температуру при ознобе.

В зависимости от температуры в операцион­ной возникает теплопотеря при излучении.

Хирургическое вмешательство на большой площади кожи или на органах брюшной или плевральной полости приводит к теплопотере с их поверхностей.

Холодные инфузионные растворы, холодные антисептики и неподогреваемая наркотическая газовая смесь — все это дополняет проблему ги-потермии.

При развившейся гипотермии уже невозмож­но изменить ситуацию только посредством смены метода анестезии или использования сосу­досуживающих препаратов.

1. Дыхание. Во время озноба пятикратно повы­шается потребность в 02. Кривая сатурации оксигемоглобина смещается влево, и уменьшается вазоконстрикция мышечных сосудов в ответ на гипоксию.

2. Сердечно-сосудистая система. Встречаются депрессия миокарда и брадикардия. На ЭКГ по­являются “j”-волны, связанные с гипотермией. При температуре ниже 28 "С возникает риск раз­вития фибрилляции желудочков.

3. Центральная нервная система. Сознание те­ряется при снижении температуры ниже 30 "С, а зрачок фиксируется и расширяется. Наблюдает­ся пропорциональное гипотермии снижение моз­гового кровотока и потребности мозга в кислоро­де.

4. Метаболизм. Низкий уровень общего обмена приводит к уменьшению образования СО2. Сни­жается метаболизм лекарственных препаратов. Характерна гипергликемия.

5. Почки. Клу бочковая фильтрация снижается, однако за счет подавления секреции АДГ и тор­можения реабсорбции образование мочи поддер­живается, пока температура не опустится ниже 20 °С.

6. Анестезиологические средства. МАК умень­шается на 7 % с падением температуры на 1 °С. Возникает риск рекураризации. При гипотермии нередки погрешности показаний пульсоксиметра и газовых анализаторов.

Профилактика

Некоторые пациенты особенно подвержены воз­никновению гипотермии во время операции. К их числу относят больных с массивной кровопо-терей из полостей во время длительных опера­ций, а также детей и стариков. Профилактика интраоперационной гипотермии начинается еще в палате и требует поддержания в операционной достаточной температуры. Последняя должна быть несколько повышена. Дыхательная смесь должна подогреваться и увлажняться. Внутри­венные растворы должны быть теплыми. И на­конец, по возможности, необходимо использо­вать подогревающиеся матрацы. Для промыва­ния полостей и обработки кожи следует приме­нять теплые растворы антисептиков. Нужно пы­таться исключить теплопотерю, укутывая защитными покрывалами нижние конечности и голо­ву. Новорожденных помещают в кувезы с луче­выми обогревателями.

Дополнительная литература

Flacke J.W., Flacke W.E. Inadvertent hypothermia: Frequent, insidious and often seri­ous.- Series in Anaesthesia, 1983; 2: 183-196.

Morley-Foster P.К. Unintentional hypothermia in the operating room.— Canadian Anaes­thetists Society Journal, 1986; 33: 516-527.

Смежные темы

Увлажнение (с. 254). Гипертермия (с. 257).

Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349). Физика в анестезиологии (с. 363).

Частота случаев столбняка в развитых странах в настоящее время низ­кая благодаря иммунизации населения. Однако в странах третьего мира это относительно распространенное заболевание с высокой смерт­ностью. Источник клинически проявляющегося столбняка — экзо­токсин (тетаноспазмин, белок) Clostridium tetani, анаэробной грам-положительной спорообразующей палочки, которую обнаруживают в почве и желудочно-кишечном тракте людей и некоторых животных. Споры высокорезистентны к антисептикам и умеренно резистентны к тепловому воздействию. Этот микроорганизм не обладает инвазивнос-тью и проникает через раны, язвы, культю пуповины или операцион­ную рану. Мужчины поражаются в 2,5 раза чаще, чем женщины.

Можно не найти входных ворот палочки или спор столбняка, но как только экзотоксин начи­нает вырабатываться, он с легкостью проникает в ЦНС по нервным волокнам. Токсин подавляет функцию синаптической передачи, что приводит к генерализованной мышечной ригидности из-за постоянно поступающей афферентной стимуля­ции. Гипертонус мышц может индуцироваться различной стимуляцией (эмоции, стресс). При выздоровлении остаточных выпадений невроло­гических функций не отмечается.

Инкубационный период (2—45 дней) сопро­вождается слабостью, дисфагией и неспецифичес­кой скованностью. Эти симптомы прогрессируют до возникновения мышечной ригидности, при классическом течении включающей мышцы че­люсти (тризм и спазм жевательной мускулатуры) и мимическую мускулатуру (сардоническая улыб­ка). Возможно развитие генерализованного спаз­ма мышц, например опистотонуса. Спастическое и болезненное напряжение мышц может нару­шить механику дыхания. Пациент находится в со­знании, пока не начнется гипоксия. Тяжесть симптоматики усиливается в течение 2—3 дней, затем в течение 1 нед она остается стабильной, а еще через 10 дней постепенно наступает улучше­ние состояния. Основной причиной летального исхода является симпатическая гиперреактив-ность (симптомы см. выше). Могут развиться ми­окардит, аспирация, венозные тромбозы, эмболия легочной артерии и вторичная инфекция.

Диагноз ставится анамнестически, по данным обследования и при микроскопическом исследо­вании отделяемого из ран. Clostridium tetani в культуре обнаруживает плохой рост.

1. Специфическое. Проводится хирургическая обработка раны; в течение 10 дней внутривенно вводится бензилпенициллин для предупреждения дальнейшего инфицирования. Для нейтрализации экзотоксина, еще не фиксированного в ЦНС, вво­дится столбнячный человеческий иммуноглобу-лин (30 ЕД/кг, в/м).

2. Основное. Лечение в ОИТ включает назога-стральную интубацию для предупреждения аспи­рации, введение диазепама, опиоидов или хлор-промазина для устранения спастических мышеч­ных сокращений и с целью седатации. При тяже­лых спазмах могут потребоваться применение миорелаксантов и перевод больного на ИВЛ. На­значаются бета-блокаторы (например, лабеталон) для подавления патологической симпатической гиперреактивности, искусственное питание, гепа-рин (п/к), режим полного покоя. Обязателен мо­ниторинг дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Может потребоваться трахеостомия.

При интенсивной терапии в полном объеме ле­тальность может быть снижена до 11 %, однако в развивающихся странах она составляет 50 %. Плохими прогностическими признаками являют­ся короткий инкубационный период, отсутствие ворот инфекции, тяжелые судороги, температура менее 36,7 "С и более 38,9 "С.

Профилактика

Активная иммунизация с использованием столб­нячного анатоксина предупреждает заболевае­мость. Иммунизация детей до 1 года развивается после 4 инъекций и усиливается дополнительной прививкой в начальной школе. Последующие ре­вакцинации проводятся через каждые 10 лет либо при получении травмы в том случае, если с мо­мента последней ревакцинации прошло более 5 лет. Приступ столбняка не создает иммунитета у непривитых. У пациентов, получивших травму, проводится пассивная иммунизация человеческим столбнячным иммуноглобулином; составляется программа активной иммунизации.

Дополнительная литература

Stoetling R.K., Dierdorf S.F., McCammon R.L. Anesthesia and Co-existing Disease, 2nd Edn.- New York: Churchill Livingstone, 1988: 652-653.

Смежные темы

Седатация в интенсивной терапии (с. 416).

ПРИНЦИПЫ ТОРАКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Идеальным вариантом анестезиологического пособия для обеспечения хирургического вмешательства, включающего торакотомию, является общая анестезия с использованием миорелаксантов и управляемой ИВЛ. Особенности анестезии возникают у пациентов с астмой, миасте­нией или бронхоплевральной фистулой. Основные принципы излага­ются ниже.

1. Заболевание органов дыхания. Многие тора-кальные операции выполняются у пациентов с низкими резервными и компенсаторными воз­можностями органов дыхания. Они обязательно должны быть оценены до операции.

2. Сердечно-сосудистые заболевания также часто встречаются у пациентов с торакальной па­тологией. Обычно это артериопатии с ишемичес-ким заболеванием сердца (или без него).

Цели анестезии

1. Избежать опиоидной депрессии дыхания.

2. Выбрать адекватный режим вентиляции в соответствии с операцией, который позволил бы в послеоперационный период перевести боль­ного на спонтанное дыхание как можно раньше.

3. Обеспечить адекватную послеоперационную аналгезию, позволяющую выполнять глубокие экскурсии грудной клетки и эффективно каш­лять.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Цель сбора анамнеза и обследования больного — определить характер и длительность свя­занных с легочной патологией заболеваний. У больных с хроническим бронхитом уточняют­ся жалобы на диснноэ и кашель с мокротой, от­мечается наличие обструкции бронхов, вентиля-ционно-перфузионных нарушений, гипоксемии и снижения чувствительности к С02. На ЭКГ могут быть признаки легочного сердца вследст­вие хронической гипоксической констрикции ле­гочных сосудов.

При наличии эмфиземы отмечаются жалобы на кашель, диспноэ, но без мокроты. У этих больных снижена растяжимость легочной ткани, повышено вентиляционно-перфузионное соотно­шение и отсутствует гипоксия. Очень важно оп­ределить исходную для них минутную вентиля­цию легких, которая может быть увеличена ком-пенсаторно для поддержания нормального РаС02.

Обследование должно включать рентгеногра­фию грудной клетки, ЭКГ и функциональные тесты дыхания. Клиническая проба, когда паци­ента просят выдуть воздух на какой-либо пред­мет, находящийся в 15 см от рта, по-прежнему остается вполне целесообразной. Спирометрия выполняется с целью определения ФЖЕЛ (норма 60 мл/кг; при показателе < 15 мл/кг отсутствует способность кашлять). Максималь­ная дыхательная емкость (МДЕ) определяется как произведение максимальной ЧД и дыхатель­ного объема. Исследование проводится в течение 15 с, а затем умножением на 4 получают величи­ну МДЕ. Она близка по значению и равна по ве­личине ФВ01 х 35 либо ПОСвыд (пиковой объ­емной скорости на выдохе) х 0,25. Нормальная МДЕ > 60 л/мин. Показатель МДЕ, равный 25—50 л/мин, отражает наличие тяжелой дыха­тельной недостаточности, и пациенты с МДЕ < 25 л/мин — инвалиды по дыханию. Опреде­ляются также кривые объемного потока, оцени­вается реакция на бронходилататоры. Резекция легкого выражается в потере дыхательной функ­ции на 20 % с каждой доли. Соответственно пра­восторонняя пульмонэктомия приводит к потере функции на 60 %, а левосторонняя — на 40 %.

Резекция легкого противопоказана при ОФВ1 < 0,8 л. При ОФВ1 < 1 л главной про­блемой является задержка секрета в трахеоброн-хиальном дереве. При прогнозировании опера-бельности у конкретного больного может потре­боваться измерение ДЛА; нередко используется компьютерная томография для оценки анатоми­ческих нюансов резекции (например, удален­ность опухоли от карины).

В предоперационный период определяется нормальный для конкретного пациента газовый состав артериальной крови.

В премедикацию не должны включаться опиоиды. Препараты, подавляющие саливацию, могут усилить задержку мокроты в бронхах. Адекватная седатация обеспечивается бензодиа-зепинами; бронходилататоры применяются во время операции. Пациентам с тяжелыми респираторными заболеваниями либо с анатомически­ми особенностями дыхательных путей желатель­но облегчить премедикацию, исключив бензоди-азепины.

Проведение анестезии

Устанавливается внутриартериальный катетер, наличие которого позволяет иметь постоянный доступ для прямого измерения артериального давления и заборов крови для оценки газового состава. У пациентов с легочным сердцем жела­тельно катетеризировать легочную артерию.

При наличии повышенной предрасположен­ности к бронхоспазму индукцию выполняют ин­галяционными анестетиками. Если развитие бронхоспазма маловероятно, то для вводного наркоза можно использовать тиопентал.

Во время операции может возникнуть гипотензия, обусловленная кровопотерей, смещением средостения, хирургическими манипуляциями или ишемией миокарда.

К гипоксемии в ходе операции могут привес­ти отек легких, уменьшение объема легких, сни­жение способности легких к гипоксической вазо-констрикции или усиление нарушений В/П.

Во время торакотомии внутривенная инфузия кристаллоидов также может привести к наруше­нию соотношения В/П за счет увеличения объе­ма внеклеточной жидкости. При использовании цельной крови повышается риск рецидива опу­холевого процесса (иммунологический эффект), поэтому используется только эритроцитная масса. Значение коллоидных кровезаменителей оспаривается.

Послеоперационный период

Во время операции допускается применение опиоидных анальгетиков короткого действия, а в послеоперационный период исключаются пре­параты, угнетающие дыхание.

Бронхоплевральная фистула

Частота развития фистулы вследствие лобэктомии составляет 1,5 %, после пульмонэктомии — 4,5 %. Фистула может возникнуть и в результате травмы или разрыва внутреннего органа, напри­мер пищевода. Для патогенеза характерно инфицирование плеврального пространства с после­дующей эмпиемой плевры, вследствие чего куль­тя бронха становится несостоятельной и пациент жалуется на внезапно возникший продуктивный кашель. Рентгенологические признаки фисту­лы — горизонтальный уровень жидкости (жидкость стекает вниз плевральной полости) на фоне пневмоторакса, уплотнение и консолида­ция легкого с противоположной стороны.

Задача анестезиолога — не допустить попада­ния жидкости в непораженные отделы легких, а также развития гипоксемии при проведении ИВЛ с положительным давлением до тех пор, пока не будет ликвидирована фистула. Плев­ральная полость дренируется до начала опера­ции, и во время индукции дренажи должны быть открыты. Обязательно используется эндоброн-хиальная интубационная трубка. Интубация может быть выполнена на фоне глубокого инга­ляционного наркоза в полусидячем положении больного, однако гораздо чаще она проводится после стремительной индукции.

Дополнительная литература

Benumof J.L. Anaesthesia for Thoracic Surgery.— Philadelphia: WB Saunders, 1987. Brodsky J.B. Thoracic anesthesia.— In: Brown D.L., ed. Problems in Anesthesia. Vol. 4, Number 2. Philadelphia: JB Lippincott, 1990.

Смежные темы

Астма (с. 164). Миастения (с. 301).

Послеоперационное обезболивание (с. 353). Легочные осложнения общей анестезии (с. 397). Однолегочная вентиляция в торакальной анестезии (с. 451).

ОДНОЛЕГОЧНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ПРИ ТОРАКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Однолегочная вентиляция обеспечивает множество преимуществ хи­рургу, пациенту и анестезиологу во время торакальных операций. Спа-дение легкого на стороне оперативного вмешательства улучшает хирур­гический доступ, снижает травматизацию легочной ткани, позволяет хирургу работать на бронхах без утечки воздуха и ограничивает рас­пространение инфекта с кровью и мокротой в противоположное легкое. Перераспределение вентиляции приводит к напряжению газообмена, так как ОЛВ, конечно же, нефизиологична и требует от анестезиолога специального подхода.

1. Абсолютные (анестезиологические), а. У г-роза инфицирования дыхательных путей из бронхоэктазов, абсцессов легкого или эмпиемы через бронхоплевральную фистулу.

б. Утечка газов. Она может возник­нуть при наличии гигантской кисты легкого (с образованием створчатого клапана), бронхо-плевральной фистулы, разрыва трахеобронхи-ального дерева и при оперативной пластике бронхов.

2. Относительные (хирургические). Улучше­ние хирургического доступа к легкому, пищево­ду, передней поверхности позвоночника и круп­ным сосудам.

1. Правильная установка двухпросветной ин-тубационной трубки.

2. Поддержание адекватного газового состава артериальной крови.

3. Расправление спавшегося легкого в конце опе­рации.

Эндобронхиальные обтураторы

Сегодня представляет исторический интерес время, когда применялись только двухпросветные трубки. Бронхиальный обтуратор представ­ляет собой простой катетер, имеющий на конце раздуваемый баллончик. Он вводится в необхо­димый бронх под визуальным контролем через ригидный бронхоскоп, после чего баллончик раздувается и дистально расположенная легоч­ная ткань оказывается изолированной. Затем выполняется интубация традиционной трубкой и начинается вентиляция неизолированных тканей легкого.

Двухпросветные трубки (ДПТ)

Разделение трубок на независимые каналы обес­печивает вентиляцию и возможность аспирации мокроты из каждого легкого. Отверстие трубки с одной стороны защищено раздутой выше ман­жетой и направлено в сторону отхождения брон­ха, что позволяет выполнить его интубацию. Трахеальное отверстие заканчивается дистальнее трахеальной манжеты, и такое расположение по­зволяет вентилировать другое легкое. В бронхи­альной манжете правосторонней трубки обычно есть окошко для того, чтобы мог вентилировать­ся правый верхнедолевой бронх. Этот бронх обычно отходит от главного правого бронха при­мерно в 2,5 см от карины. Однако существует множество анатомических вариантов ответвле­ния правого верхнедолевого бронха (он может отходить даже от среднедолевого или прямо от трахеи). По этой причине почти всегда предпо­чтительнее левосторонние трубки, если хирурги­ческое вмешательство не выполняется на левом главном бронхе. Двухпросветные трубки произ­водятся как из резины, так и из поливинилхлорида.

с бифуркационным

1. Carlen (левосторонняя трубка).

2. White (правосторонняя трубка, модифика­ция трубки Carlen).

3. Gordon—Green (однопросветная правосто­ронняя эндобронхиальная трубка).

бифуркационного

/. Robertshaw (право- или левосторонние труб­ки).

2. Bruce—Smith (правосторонняя трубка).

3. Bruce—Smith—Salt (левосторонняя трубка).

4. Бронхокатетерные (лево- и правосторонние поливинилхлоридные трубки).

Физиология ОЛВ

Во время двухлегочной вентиляции при боковом торакотомическом положении лучше вентилиру­ется “верхнее” легкое (купол диафрагмы, рас­положенный внизу, втянут в грудную клетку, а средостение придавливает “нижнее” легкое).

Ткани нижнего легкого, напротив, лучше перфу-зируются. Такое нарушение В/П частично обра­тимо, когда вентилируется только задействован­ное легкое. Спавшееся легкое перфузируется кровью во время операции, приводя к образова­нию дополнительного внутрилегочного шунта, однако эта перфузия ограничена гипоксической легочной вазоконстрикцией. Любые причинные факторы снижения сердечного выброса умень­шают ГЛВ. Последняя может подавляться дейст­вием катехоламинов, вазодилататоров и ингаля­ционных анестетиков. Степень ухудшения газо­обмена во время ОЛВ зависит также от наличия заболевания спавшегося легкого. Эффект шун-тирования выражен больше при здоровых лег­ких, аналогично тому, как в случае болезни одного легкого лучше вентилируется и перфузи­руется другое, здоровое, легкое.

Профилактика гипоксемии

1. Поддержание дыхательного объема, который используется при традиционной ИВЛ, на макси­мально допустимом (в зависимости от давления в дыхательных путях) уровне.

2. Использование FiOz > 50 %.

3. Инсуффляция кислорода в невентилируемое легкое через катетер. Это снижает шунтирование венозной крови, но частично тормозит ГЛВ. В этом легком можно также создавать постоян­ное положительное давление, но это ухудшает хирургический доступ. Компромиссным вариан­том вентиляции является периодическое разду­вание невентилируемого легкого на несколько секунд 100 % кислородом; затем оно вновь спа­дается. Этот прием используется для профилак­тики нарастающего нарушения оксигенации при ОЛВ.

4. Хирурги при манипуляциях на крупных сосу­дах и компрессии открытого легкого ориентиру­ются на данные мониторов сатурации кислорода и газового состава артериальной крови.

ПДКВ обычно не способствует снижению ги­поксемии во время ОЛВ, так как повышает со­противление легочных сосудов в вентилируемом легком.

Уровень доставки кислорода во время ОЛВ может постепенно снижаться за счет снижения сердечного выброса. Высокое внутрилегочное давление само по себе является одной из причин гипотензии при торакотомии.

Послеоперационный период

Бронхиальное дерево спавшегося легкого к концу ОЛВ должно быть очищено от мокроты. Еще при открытой плевральной полости в конце операции необходимо с помощью ручной ИВЛ произвести раздувание спавшегося невентилиру­емого легкого под визуальным контролем. В послеоперационный период возможны наруше­ния функции дыхания, особенно если операция закончилась постановкой плевральных дрена-жей. Исключительно важно обеспечить адекват­ную аналгезию для эффективности экскурсий грудной клетки. В течение нескольких дней мо­гут быть назначены физиотерапия грудной клет­ки и поддерживающая ингаляция кислорода.

Дополнительная литература

Benumof J.L. One-long ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for anesthetic management.— Anesthesia and Analgesia, 1985; 64: 821 —833.

Benumof J.L., Wahrembrock E.A. Local effects of anesthetics on regional hypoxic pulmo­nary vasoconstriction. — Anesthesiology, 1975; 43: 522—532.

Смежные темы

Послеоперационное обезболивание (с. 353). Операционное положение больного (с. 369). Легочные осложнения общей анестезии (с. 397). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

ХИРУРГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При увеличении или патологической функции щитовидной железы па­циентам предлагается хирургическое лечение. Увеличение щитовидной железы может быть обусловлено дефицитом в организме йода (простой зоб), аутоиммунным тиреоидитом (болезнь Хашимото), тиреотоксико-зом, опухолью или вирусной инфекцией (тиреоидит Onervans).

1. Обструкция дыхательных путей может быть обусловлена отеком щитовидной железы.

2. Сдавленно верхней полой вены при ретростернальном зобе.

3. Дисфункция щитовидной железы (неэутиреоидное, гипер- или гипотиреоидное состояние пациента).

4. Аутоиммунное поражение органов и систем в сочетании с заболеванием щитовидной железы.

5. Инфильтративная малигнизация основных структур шеи.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз (гипертиреоидизм) возникает вследствие гиперпродукции щитовидной желе­зой двух гормонов: тироксина (Т4) и трийодти-ронина (ТЗ). В связи со специфической тиреоидной стимуляцией IgG у человека возникает ауто-иммунное заболевание. Характерные особеннос­ти клинического течения заболевания требуют от анестезиолога особого подхода.

1. Разрастание щитовидной железы может во­влекать в процесс верхние участки трахеи, щито­видный и перстневидный хрящи и занимать за-грудинное пространство, сдавливая нижние от­делы трахеи и верхнюю полую вену. При хирур­гическом удалении железы может наблюдаться спадение трахеи (трахеохондромаляция).

2. У пациентов наблюдаются тахикардия в покое, увеличение сердечного выброса; отмечается повы­шенная склонность к возникновению аритмий, особенно часто в виде фибрилляции предсердий.

3. Отмечается патологическая толерантность к глюкозе, а также легко возникающее беспокой­ство пациентов.

4. Наличие экзофтальма в ряде случаев создает дополнительные трудности в связи с необходи­мостью защиты роговицы глаз во время опера­ции.

Тиреотоксическая миопатйя проявляется сла­бостью мышц проксимальных отделов конечнос­тей.

Тиреотоксический криз

Сразу после резекции щитовидной железы может наблюдаться острый приступ всех клини­ческих проявлений тиреотоксикоза. Особенно часто это имеет место у пациентов, которые к на­чалу операции находились в гипертиреоидном состоянии. Если при кризе не оказывается по­мощь, пациент впадает в коматозное состояние, которое часто заканчивается летально. Клини­ческие признаки:

1) гипертермия;

2) спутанность сознания, беспокойство и дели-рий;

3) дегидратация и кетоацидоз.

Лечение должно быть начато немедленно с на­значения бета-блокаторов, седативных препара­тов, восполнения жидкости и введения антити-реоидных препаратов. Осуществляется постоян­ная поддержка ингаляцией О;. Иногда состоя­ние пациентов требует их перевода на ИВЛ и госпитализации в ОИТ.

Гипотиреоидизм

Он может быть первичным (обычно встречается у женщин среднего возраста) и обусловленным атрофией железы или заболеванием Хашимото либо вторичным, для которого характерна недо­статочная стимуляция продукции гормонов. Особенности клинического течения гипотирео-идизма требуют от анестезиолога особого под­хода.

1. Сниженный уровень метаболизма и торможе­ние умственной и физической активности приво­дят к ожирению.

2. Сердечно-сосудистая система. Характерны брадикардия в покое, предрасположенность мио­карда к ишемическим поражениям, атеросклероз и гипертензия. Встречаются экссу дативные пе­рикардиты .

3. Гипотермия. Она встречается довольно часто.

4. Язык. Он может быть увеличенным; наблю­даются полиневропатии.

5. Болезнь Аддисона наблюдается часто, как и пернициозная анемия.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Необходимо, чтобы у пациентов к моменту опе­рации была нормализована функция железы (эутиреоидное состояние). Предоперационная подготовка карбимазолом приводит к угнетению белой крови (лейкопения), поэтому необходим тщательный сбор анамнеза воспалительных за­болеваний ротоглотки и других инфекций верх­них дыхательных путей. Должны быть проведе­ны тщательное обследование ВДП и оценка по­движности трахеи. Радиографически можно ис­следовать входное пространство в грудную клет­ку на уровне железы. Если до операции в лече­нии использовались бета-блокаторы, то необхо­димо продолжить их прием во время операции. В премедикацию включают бензодиазепины для устранения беспокойства.

Проведение анестезии

Интубацию трахеи выполняют с помощью арми­рованной или жесткой трубки. Она должна фик­сироваться таким образом, чтобы не мешать хи­рургическим манипуляциям в операционном поле. Во время операции необходим тщательный уход за больным, особенно при наличии экзо­фтальма. Вентилятор должен иметь систему тре­воги на случай дисконнекции, так как соедине­ние с интубационной трубкой во время операции находится вне поля зрения анестезиолога. Хи­рургу может потребоваться обратное Тренделен-бургу операционное положение с приподнятой и запрокинутой головой для улучшения венозного оттока и уменьшения кровопотери; это повышает риск воздушной эмболии.

Послеоперационный период

В ходе оперативного вмешательства на щитовид­ной железе возможно повреждение одного или обоих возвратных нервов гортани. В этом случае у пациента после операции появляется охрип­лость голоса, а при двустороннем повреждении нервов — инспираторный стридор и острая об­струкция дыхательных путей. Экстубация вы­полняется плавно после визуальной оценки со­кращений голосовых связок. Причиной неот­ложного состояния может также стать раневая гематома, так как при этом возникает сдавление ВДП. Ввиду этого необходимо постоянно кон­тролировать повязки на послеоперационной ране. Может развиться отек трахеи; для его ку­пирования используется дексаметазон. Наиболее опасным осложнением является пневмоторакс, который может возникнуть вследствие хирурги­ческих манипуляций на нижних отделах шеи и особенно за грудиной. Если были удалены пара-щитовидные железы, то может наступить острая гипокальциемия.

Дополнительная литература

Stehling L. Anesthetic implications of hyperthyroidism. — In: Brown B.R., ed. Anesthesia and the Patient with Endocrine Disease . Philadelphia: FA Davis, 1980: 147- 158.

Смежные темы

Воздушная эмболия (с. 147). Трудная интубация (с. 282). Операционное положение больного (с. 369).

ТРАХЕОСТОМИЯ

Наложение трахеостомы может быть выполнено в плановом порядке или по жизненным показаниям. При чрезвычайно острой необходимос­ти в доступе к дыхательным путям производится крикотиреоидото-мия — самый простой способ с гораздо меньшей вероятностью ослож­нений, чем при наложении трахеостомы в неотложном порядке. Однако этот доступ позволяет ввести только тонкую трубку, но вентиляция с периодическим использованием ПДКВ позволяет восстановить оксиге-нацию. Необходимо следить за полнотой выдоха, так как возникает уг­роза баротравмы.

Очень важно правильно уложить пациента: шея должна распола­гаться прямо и несколько вытянута; это позволяет правильно и точно выполнить срединный доступ. Тупое разведение тканей в области пере­шейка щитовидной железы позволяет достигнуть трахеальных колец (2—4), где производится наложение трахеостомы.

1. Острая обструкция верхних дыхательных путей.

2. Длительная ИВЛ. 3- Санация трахеобронхиалъного дерева.

4. Защита легких от попадания инородных тел при угнетенных гортанно-глоточных рефлексах.

5. Как этап хирургического или анестезиологи­ческого обеспечения, например при ларингэкто-мии или трудной интубации.

Ранние осложнения

1. Кровотечение из поверхностных тканей или глубокое.

2. Пневмоторакс или пневмомедиастинум.

3. Неправильный (ложный) ход трахеостоми-ческой трубки в тканях или перфорация задней стенки трахеи.

4. Хирургическая эмфизема.

5. Закупорка трахеостомической трубки.

6. Сердечно-сосудистый коллапс при быстрой коррекции гипоксии, гиперкарбии и ацидоза.

Поздние осложнения

1. Инфекция.

2. Эрозии хрящей, крупных сосудов или пище­вода.

3. Обструкция трахеостомической трубки.

4. Стеноз трахеи.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

В соответствии с показаниями к трахеостомии определяются хирургический доступ и выбор ме­тодики анестезии. Следует распознать и оценить сопутствующую патологию, однако лечебные на­значения выполняются в том объеме, какой воз­можен с учетом имеющегося времени. Если про­ходимость дыхательных путей скомпрометиро­вана, то седативные препараты из премедикации исключаются. Можно использовать препараты, подавляющие саливацию.

Проведение анестезии

Если пациент уже интубирован, то проводится вводный наркоз и поддерживается спонтанное дыхание (по возможности). По окончании вы­деления хирургом трахеи начинают ингаляцию 100 % кислородом; выполняется санация рото-глотки и трахеобронхиального дерева. Вскрыва­ется трахея, удаляется интубационная трубка и вставляется трахеостомическая. У пациентов, которые еще не интубированы, все вышепере­численные манипуляции выполняются после предварительной оротрахеальной интубации на фоне вводного внутривенного наркоза или ин­дукции ингаляционными анестетиками.

Если возникают трудности и сомнения в воз­можности интубации, можно попытаться выпол­нить ее вслепую при наличии сознания у пациен­та. Альтернативный вариант — наложение тра-хеостомы под местной анестезией.

Послеоперационный период

Обязательна четкая и надежная фиксация тра­хеостомической трубки. Трахеальный расшири­тель и набор трахеотомических трубок разного размера всегда должны находиться под рукой. Дыхание через трубку поддерживается возду­хом, обогащенным кислородом, который должен быть хорошо подогрет и увлажнен. Регулярно должны выполняться физиотерапия грудной клетки, санация трахеобронхиального дерева с предварительной оксигенацией и опусканием давления манжеты (давление в дыхательных путях должно быть < 20 мм рт.ст.). Правильное положение трубки в трахее подтверждается при рентгенографии грудной клетки.

Повязки должны меняться ежедневно, а смена трубки — еженедельно. Все необходимые коннекторы и приспособления для трубки долж­ны быть всегда наготове.

Дополнительная литература

Kirchner J.A., Astachan D.I. Tracheotomy as an alternative to prolonged intubation.— In:

Bishop M.J., ed. Physiology and Consequences of Tracheal Intubation. — Philadelphia: JB Lippincott, 1988: 262.

Смежные темы

Хирургия дыхательных путей (с. 150). Трудная интубация (с. 282). Ларингэктомия (с. 288).

Большинство урологических операций не представляет для анестезио­логов особых трудностей, за исключением тех, которые выполняются у детей или у стариков. Простатэктомия, наиболее распространенная из них, имеет свои специфические проблемы. Существует 4 способа резекции предстательной железы: трансуретральный (ТУРПЖ), рет-ропубикальный, промежностный и супрапубикальный (чреспузырный).

Во время ТУРПЖ может происходить абсорбция промывной жид­кости. Используемый с этой целью раствор глицина (1,5 %, изоосмотический) плохо проводит электричество и обладает хорошими оптичес­кими свойствами, что создает хирургу ясный обзор. Всасывание жид­кости из операционной раны происходит со скоростью 20 мл/мин, но эта величина зависит от высоты, на которой расположена емкость с промывающим раствором (гидростатическое давление), и от количества и размеров вскрытых венозных синусов. Время промывания не должно превышать 1 ч, а высота расположения емкости с раствором должна быть не более 60 см (над пациентом). Если возникает избыточное вса­сывание раствора, то появляются брадикардия, гипертензия, повыше­ние ЦВД; наконец, развиваются отек легких и сердечно-сосудистый коллапс. На этой почве может возникнуть гипонатриемия, которая про­является спутанностью сознания, головной болью, судорогами, кома­тозным состоянием и сердечно-сосудистым коллапсом. Если развитие перечисленных симптомов достигает опасной степени, внутривенно вво­дят гипертонический раствор хлорида натрия и калийсберегающие диу-ретики; терапия проводится под контролем ЦВД. Вследствие абсорб­ции глицина могут возникнуть проблемы с ЦНС — торможение процес­сов передачи, поскольку глицин метаболизируется до аммония, кото­рый способствует развитию указанных симптомов.

1. Пожилые мужчины с сопутствующей пато­логией.

2. Перегрузка гипоосмолярными растворами.

3. Риск возникновения перфорации мочевого пу­зыря.

4. Операционное положение больного при ТУРПЖ — литотомическое.

5. Кровопотеря.

6. Риск возникновения ожогов и гипотермии при ТУРПЖ.

7. Фибринолиз вследствие выброса урокиназы.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Перед простатэктомией особое внимание следует обратить на состояние сердечно-сосудистой систе­мы пациента. Гипертрофия предстательной желе­зы приводит к обструктивной почечной недоста­точности, поэтому хирургическое вмешательство откладывается до тех пор, пока с помощью кате­теризации не нормализуется функция почек. Ми­нимум обследования включает OAK, определение мочевины и электролитов, ЭКГ и рентгеногра­фию грудной клетки. Могут потребоваться и дру­гие исследования в зависимости от данных осмот­ра и оценки состояния пациента.

Проведение анестезии

Анестезия должна быть индивидуализирована с учетом имеющейся сопутствующей патологии. Чаще всего используется регионарная анестезия (сенсорная блокада на уровне TIO и ниже).

Преимущества

регионарной

/. Уменьшение кровопотери.

2. Мониторинг дополняется наличием у паци­ента сознания.

3. Легче распознать перфорацию мочевого пу­зыря.

4. Возможность послеоперационной аналгезии.

5. Вазодилатация увеличивает внутрисосудис-тый объем.

6. Снижается риск развития ТГВ.

регионарной

1. Психологические.

2. Уровень культуры пациента.

3. Сохраненный кашлевой рефлекс (в сочетании с хирургическими манипуляциями).

4. Гипотензия.

5. Постспинальная головная боль.

6. Гиповентиляция.

Альтернативный вариант — общая анестезия с ис­пользованием каудальной блокады (или без нее).

Послеоперационный период

С целью предотвращения скопления сгустков крови после ТУРПЖ продолжают постоянное промывание мочевого пузыря до полной оста­новки кровотечения. Тщательное наблюдение, оценка сердечно-сосудистой системы и невроло­гического статуса следует продолжать и в после­операционный период ввиду возможного разви­тия перегрузки гипоосмолярными растворами. Устранение симпатического блока, вызванного местными анестетиками, может снизить объем внутрисосудистого пространства, что в послеопе­рационный период способствует накоплению из­быточного объема жидкости. Кровопотерю во время и после ТУРПЖ трудно подсчитать; часто бывает необходимым проведение гемотрансфузии.

Дополнительная литература

Azar I. Transurethral prostatectomy syndrome. Abstracts of Scientific Papers. — ASA An­nual Refresher Course, 1988; 126: 1-6.

Hulten J., Sarma V.J., Hjertbery H., Palmquist B. Monitoring of irrigation fluid absorp­tion during transurethral prostatectomy. A study in anaesthetised patients using 1 % ethanol tag solution.- Anaesthesia, 1991; 46: 349-353.

Смежные темы

Анестезия у пожилых (с. 225). Спинальная анестезия (с. 424).

ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

У пациентов, не имеющих отношения к хирургии сердца, может встре­чаться патология клапанного аппарата сердца. Поражение клапанов вызывает расстройства сердечной гемодинамики, которые проявляются клиническими симптомами, отмечаемыми больным, и клиническими признаками, диагностируемыми врачом. Сердце — насос, работа кото­рого зависит от адекватного поступления возвращаемой к нему крови (преднагрузка) и “нормального” сопротивления насосу при выбросе крови (постнагрузка). Частота сердечных сокращений влияет на диа-столическое наполнение камер сердца. Патология клапана может при­вести к развитию гипертензии, дилатации или к нарушению сократи­мости соответствующей полости (особенно расположенной выше клапа­на, т.е. против тока крови). Оксигенация миокарда зависит от баланса между снабжением и утилизацией кислорода (см. “Сердечная хирур­гия”). В зависимости от длительности клапанного поражения наруша­ются компенсаторные механизмы работы сердца, что приводит к разви­тию ишемической симптоматики и признаков заболевания. В периопе-рационный период Ч С С и параметры гемодинамики следует по возмож­ности оптимизировать с учетом характера имеющейся клапанной пато­логии. Заболевание клапанов сердца несет в себе риск развития инфек­ционного эндокардита, в связи с чем необходима соответствующая про­филактика.

Стеноз аортального клапана

Самыми распространенными причинами этого заболевания являются врожденная патология, ревматизм и кальцификация двустворчатого кла­пана. Появление таких классических симптомов, как диспноэ, ангина, синкопальные нарушения ритма, соответствует уже развившемуся пораже­нию аортального клапана с высокой вероятнос­тью возникновения внезапной смерти. При об­следовании можно обнаружить слегка учащен­ный пульс при низком давлении, а также гипер­трофию левого желудочка и шейную иррадиа­цию шума систолического выброса крови через аортальный клапан. По данным ЭКГ и рентгено­графии грудной клетки отмечается концентри­ческая гипертрория миокарда. Патология клапа­на подтверждается эхокардиографически (по оценке градиента трансклапанного давления, фракции выброса желудочка и растяжимости миокарда). В предоперационный период предна-грузку следует поддерживать на оптимальном уровне, не должна страдать и постнагрузка, так как это приведет к тяжелой гипотензии. Важно сохранять синусовый ритм, поддерживающий предсердно-систолическое наполнение плохо растяжимого левого желудочка. С целью оптимизации обеспечения миокарда кислородом и процесса заполнения желудочков следует избе­гать брадикардии и тахикардии. Регионарные методы анестезии противопоказаны в связи со снижением постнагрузки.

Аортальная регургитация

Аортальная регургитация (недостаточность аор­тального клапана) встречается при ревматичес­ком поражении сердца, инфекционном эндокар­дите, сифилисе, серонегативных артропатиях, травмах и синдроме Марфана. Симптоматика проявляется клинически при развившемся пора­жении миокарда: диспноэ, широкий размах пульсового давления, гипертрофия левого желу­дочка и ранний диастолический шум (могут также выслушиваться шум систолического кро-вотока и пресистолический шум Флинта), а также акцент второго тона. Данные ЭКГ, эхо-кардиографии и рентгенографии грудной клетки указывают на гипертрофическую дилатацию ле­вого желудочка. “Эффективным” считается СВ, равный разнице: С В левого желудочка минус объем, регургитируемый обратно в желудочек. Постоянная объемная перегрузка приводит к ди-латации левого желудочка и его недостаточнос­ти. Следует поддерживать адекватный уровень преднагрузки, избегать увеличения СВ, депрес­сии миокарда и брадикардии; могут потребовать­ся вазодилататоры, инотропные и хронотропные лекарственные препараты. При наличии кардио-мегалии и недостаточности левого желудочка ре­комендуется применение инвазивного монито­ринга сердечно-сосудистой системы, включая ка­тетеризацию легочной артерии.

Стеноз митрального клапана

Это исключительно ревматическое поражение сердца, однако типичного анамнеза заболевания в 30 % случаев может и не быть. Клинические проявления митрального стеноза могут сохра­няться постоянными либо со временем прогрес­сировать. Развиваются диспноэ и отек легких, прогрессивно нарушается функция легких и пра­вых отделов сердца. Для клиники заболевания характерны кровохарканье, слабость, повышен­ная утомляемость, сердцебиение, частые обо­стрения бронхита. Качество систолического со­кращения предсердий чрезвычайно влияет на степень заполнения левого желудочка; деком­пенсация наступает при остром нарушении сину-сового ритма (в 40 % случаев возникает фибрилляция предсердий). Если имеется повышенный риск возникновения системной эмболии, в тера­пии используют антикоагулянты. При обследо­вании можно обнаружить низкий СВ в сочета­нии с правожелудочковой недостаточностью. При аускультации отмечается щелчок открытия митрального клапана, следующий за диастоли-ческим шумом (продолжительность его прямо пропорциональна тяжести поражения клапана), а также акцент первого тона. При синусовом ритме может встретиться пресистолическое уси­ление диастолического шума. На ЭКГ можно об­наружить фибрилляцию предсердий, митраль-ный зубец Р и правожелудочковую гипертро­фию. При рентгенографии грудной клетки опре­деляются кальцификация клапана, а также уве­личение границ левого предсердия и признаки отека легких. Желательно перед операцией с по­мощью диуретиков снизить объем внутрисосуди-стой жидкости до легкой гиповолемии. Обеспе­чивается управляемость ЧСС (дигоксин и бета-блокаторы), а также мониторинг функции пра­вых отделов сердца и газообмена. Необходимо избегать констрикции легочных сосудов, для поддержания функции правого желудочка могут потребоваться инотропные средства и легочные вазодилататоры.

Митральная регургитацих

Митральная регургитация (недостаточность мит­рального клапана) может быть обусловлена рев­матическим поражением миокарда, пролапсом клапана, поражением сосцевидных мышц, бакте­риальным эндокардитом и растяжением мит­рального кольца при левожелудочковой гипер­трофии. Недостаточность может сочетаться со стенозом митрального клапана. Объемная пере­грузка левого желудочка приводит к его расши­рению и гипертрофии. Вследствие недостаточ­ности (регургитации) митрального клапана раз­виваются увеличение левого предсердия, застой­ные изменения в легких, гипертензия и правоже-лудочковая недостаточность с соответствующей симптоматикой и клиническими признаками. Выслушивается мягкий первый тон сразу после пансистолического шума, иррадиирующего в подмышечную область. Можно обнаружить на­личие третьего тона сердца. На ЭКГ находят ги­пертрофию левого желудочка и митральную конфигурацию зубца Р. Анестезия протекает благоприятно, если не развилась легочная гипертензия, при наличии которой показаны лег­кая тахикардия, инотропная поддержка миокар­да, снижение пред- и постнагрузки.

Дополнительная литература

Jackson J.M., Thomas S.J. Valvular heart disease.— In: Kaplan J.A., ed. Cardiac Anesthe­sia, 2nd Edn.- New York: Grune and Stratton, 1987: 589-633.

Смежные темы

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200).

Гипертензия (с. 261).

СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

В сосудистой хирургии выделяют 3 главных направления: каротидную, аортальную и хирургию периферических сосудов. Предоперационный осмотр пациентов, нуждающихся в сосудистой операции, осуществляет­ся прежде всего с учетом специфических анестезиологических проблем, соответствующих одному из этих трех направлений.

1. Возраст. В основном это пациенты в возрас­те последней трети своей жизни, поэтому анесте­зиологическое обеспечение должно обсуждаться до операции.

2. Сердечно-сосудистая патология. Для паци­ентов этой группы наиболее характерны гипер-тензия, ИБС, заболевания головного мозга, сер­дечная недостаточность и гиперлипидемия.

3. Сопутствующие заболевания: сахарный диа­бет, болезни органов дыхания и почек.

4. Курение очень часто приводит к сосудистой патологии.

5. Прием нескольких лекарственных препара­тов характерен для этой группы больных.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка Для определения степени повреждения сердеч-и премедикация но-сосудистой системы и наличия сопутствую­щей патологии необходимы сбор анамнеза, про­ведение осмотра и различных исследований. Может потребоваться проведение функциональ­ных проб с целью уточнения тяжести состояния пациента до операции и определения степени операционно-анестезиологического риска. У всех пациентов должен быть выполнен обяза­тельный минимум лабораторных исследований:

OAK, групповая характеристика крови, коагуло-грамма, определение мочевины и электролитов, функциональные пробы печени, ЭКГ и рентгено­графия грудной клетки. При наличии показаний проводятся дополнительные исследования. В премедикацию включают препараты, эффектив­но подавляющие беспокойство и снимающие предоперационный стресс пациента; в частности, с этой целью можно использовать бензодиазепины. Прием сердечно-сосудистых препаратов не должен прерываться в предоперационный пе­риод.

Проведение анестезии

Мониторинг должен включать ЭКГ для опреде­ления ишемических изменений в миокарде, кон­троль ЦВД (ДЗЛК лучше), артериальный сосу­дистый доступ (прямое измерение артериально­го давления и газового состава артериальной крови), капнографию, учет диуреза и температу­ры тела.

1. Регионарная анестезия. Показана при опе­рациях на периферических сосудах, когда не требуется общей гепаринизации. Преимущест­ва — периферическая вазодилатация и после­операционная аналгезия. Использование регионарной анестезии при хирургии аорты позволяет снизить неблагоприятные эффекты ее пережа­тая.

2. Общая анестезия. На этапах индукции, во время интубации и в течение всей операции тре­буется стабильность гемодинамики. Анестезия формируется опиоидами на фоне мягкой под­держки ингаляционными анестетиками. По дан­ным внутриартериального мониторинга, выпол­няемого до вводного наркоза, оценивается гемодинамический эффект ларингоскопии и, если не­обходимо, проводится коррекция артериального давления до интубации. Мышечную релаксацию поддерживают кардиостабильными препарата­ми, такими как векуроний или панкуроний, если имеются гипотензия или брадикардия. Изофлюран оказывает эффект обкрадывания коронарно­го кровотока, а энфлюран способен угнетать функцию миокарда. Низкие концентрации галотана могут в меньшей степени оказывать небла­гоприятное воздействие.

Нейромышечная проводимость восстанавли­вается неостигмином, при этом для снижения свойственной атропину тахикардии используют гликопиролат.

Послеоперационный период

Для пациентов после сосудистой операции может потребоваться лечение в ОИТ/ПИН. Ис­ключительное внимание должно уделяться со­стоянию газообмена, гемодинамики, аналгезии и диуреза.

Специфические процедуры

Хирургия сонных артерий

Каротидная эндартерэктомия выполняется с целью снижения вероятности возникновения ПНЖК (преходящее НЖК) и предотвращения ишемического инсульта. Специальные вопросы обсуждаются ниже.

а. Перфузия головного мозга. Пережатие внутренней сонной артерии оставля­ет возможность кровоснабжения соответствую­щей гемисферы головного мозга за счет виллизи-евого круга. Оценка адекватности кровотока проводится как во время оперативного вмеша­тельства под местной анестезией (у пациентов без наркоза), так и с помощью мониторинга дав­ления в сонной артерии (дистальнее пережатия давление должно быть > 50 мм рт.ст.) либо по соотношению ЭЭГ/МФМ. Прогностическое значение оценки показателей давления в сонной артерии и данных мониторинга церебральной перфузии противоречиво и применяется не во всех центрах. Может потребоваться наложение временного шунта для поддержания нерфузии головного мозга. Устанавливается влияние на перфузию головного мозга изменений внутриче­репного давления, артериального и венозного давлений, РаС02 и Ра02. Рекомендуется приме­нять защиту головного мозга тиопенталом, кото­рый снижает потребность мозга в кислороде. Ге-паринизация выполняется до пережатия арте­рии. Изофлюран является лучшим ингаляцион­ным анестетиком (по сравнению с галотаном и энфлюраном), который поддерживает нормаль­ными соотношение перфузия/потребность го­ловного мозга и ЭЭГ при снижении артериаль­ного давления.

б. Луковица сонной артерии. Инфильтрация местными анестетиками этой зоны позволяет избежать автономной стимуля­ции во время хирургических манипуляций.

Хирургия аорты

Хирургия аорты подразделяется на плановую и экстренную реконструктивную хирургию (чаще брюшного отдела, реже — грудного). Специаль­ные вопросы обсуждаются ниже.

а. Защита почек. Пережатие аорты редко выполняется выше места отхождения по­чечных артерий; тем не менее перфузия почек значительно нарушается. Для стимуляции диу­реза (при восстановлении адекватной перфузии почек) используются допамин в почечной дози­ровке, маннитол и фуросемид.

6. Пережатие. Сразу после пережатия аорты значительно повышается общее сосудис­тое сопротивление, что предрасполагает к гипер-тензии и напряжению миокарда (в этом случае должны применяться вазодилататоры). Перед снятием зажима объем сосудистого русла дол­жен быть адекватно восполнен, так как сниже­ние ОСС и реперфузия ишемизированных ор­ганов малого таза и тканей нижних конечностей (метаболический ацидоз) могут сопровождать­ся значительным снижением кровяного давле­ния. В этот момент следует держать наготове би­карбонат натрия, вазопрессоры и препараты кальция.

в. Гепарин (1 мг/кг) вводится в цент­ральную вену до пережатия аорты. В конце опе­рации его необходимо нейтрализовать (контроль по АЧТВ и АВС).

г. Острый разрыв аорты. Реани­мационные мероприятия до наложения зажима на разорвавшуюся аорту считаются неадекват­ными. При наличии уже готового к операции хи­рурга выполняют стремительную индукцию. Не­обходимо участие двух анестезиологов.

периферических

Операция может быть плановой или экстренной;

ее цель — восстановление адекватного крово­снабжения и трофики конечностей. Кровопотеря значительно ниже, чем при операциях на аорте;

в некоторых центрах используют перидураль-ную/спинальную анестезию. Она обеспечивает дополнительное увеличение кровотока, меньшую кровопотерю, хорошую послеоперационную аналгезию и исключает возникновение труднос­тей при интубации и вентиляции (которые обыч­но не требуются). Риск такой анестезии возрас­тает при увеличении продолжительности хирур­гического вмешательства, в случае неадекватно­го характера блока и использования гепарина (эпидуральная гематома). В течение трех дней до ампутации конечности выполняют эпидураль-ную блокаду, чтобы снизить вероятность возник­новения фантомных болей.

Дополнительная литература

Baron H.C., LaRaja R.D., Rosse G., Atkinson D. Continuous epidural analgesia in the heparinized surgical patient: A retrospective review of 912 patients.— Journal of Vascu­lar Surgery, 1987; 6: 144-146.

Tomlin F.J. Anaesthesia for Vascular Surgery. — London: Butterworth, 1988.

Смежные темы

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Анестезия у пожилых (с. 225). Гипертензия (с. 261). Ингаляционные анестетики (с. 267).

Тошнота и рвота — наиболее частые побочные эффекты анестезии, до­ставляющие значительные страдания пациентам. Профилактика этих расстройств неотъемлемая часть любой методики анестезии. Рвота вызывает боль, приводит к электролитным нарушениям (гипокалиеми-ческий алкалоз), повышению ВЧД и ВГД, увеличивает риск возникно­вения аспирации и синдрома Мэллори—Вейса.

1. Центральный контроль. Рвотный рефлекс контролируется рвотным центром (РЦ), кото­рый расположен в ретикулярной формации ство­ла мозга на уровне овального ядра. РЦ, распола­гаясь на барьере кровь—мозг, получает аффе­рентную стимуляцию по нервным волокнам от мозга, хеморецепторной триггерной зоны (ХТЗ), блуждающего нерва, симпатической нервной системы и зрительно-слухового аппара­та. Нейротрансмиссия в РЦ осуществляется бла­годаря ацетилхолину.

ХТЗ расположена за пределами барьера кровь — мозг и находится на латеральной стенке четвертого желудочка. Здесь нейротрансмиссия осуществляется через допаминергические рецеп­торы. При активации ХТЗ стимулируется РЦ. Этим путем вызывается рвота при таких состоя-ниях, как уремия и беременность, при использо­вании некоторых лекарственных препаратов и радиотерапии.

2. Рвотный рефлекс. Эффекторная импульса-ция исходит из РЦ через нервные волокна V, VII, IX, XI, XII пар черепных нервов. Непо­средственно перед рвотой производится глубо­кий вдох, диафрагма становится неподвижной, закрывается надгортанник. Затем сокращаются мышцы передней брюшной стенки. Это увеличи­вает внутрижелудочное давление, и при расслаб­лении кардиального сфинктера желудка содер­жимое эвакуируется. При этом сфинктер при­вратника находится в повышенном тонусе.

Чувствительность,

а. Соматическая: напри­мер, рвотный рефлекс вследствие механического растяжения сфинктеров.

б. Висцеральная: например, при растяжении, воспалении или тракции кишечника, шейки матки, почек, мочевого пузыря или половых ор­ганов.

2. Лабиринтная стимуляция: например, при движении или давлении (закись азота).

3. Гипотензия.

4. Лекарственные препараты, а. Препараты для вводного наркоза (перечислены в убываю­щей в отношении рвотного рефлекса последова­тельности): этомидат, кетамин, метогекситал, тиопентал, пропофол.

б. Ингаляционные анестетики, включая за­кись азота.

в. Опиоидные анальгетики. г. Цитотоксичные препараты.

5. Метаболические факторы: например, при уремии, беременности, радиотерапии, диабете и болезни Аддисона.

6. Причинные факторы, связанные с ЦНС, в том числе повышенное ВЧД, инфекция, миг­рень, патология уха.

7. Боль, например вследствие инфаркта миокар­да.

8. Стимуляция, исходящая из высших центров, например страх, запахи, беспокойное ожидание чего-либо, первичная анорексия.

9. Системная инфекция, например вирусный гепатит.

10. Гипоксия.

Профилактика лучше лечения; если рвота нача­лась, то остановить ее труднее. Очень важно ус­тановить истинные причины рвоты у конкретно­го пациента. В зависимости от этого для ее купи­рования могут быть применены соответствующие методики и лекарственные препараты. Если при­чины исходят из РЦ (ацетилхолин), то логично использовать антихолинергические препараты, проникающие через барьер кровь—мозг. Если рвота возникает в результате стимуляции ХТЗ, то благоприятный эффект оказывают антидопа-минергические противорвотные препараты, такие как фенотиазины, бутирофеноны или цик-лизин. Метоклопрамид используется в обоих случаях.

Достигнуть прекращения рвоты у некоторых пациентов бывает чрезвычайно трудно. В таких случаях нужно проанализировать все возмож­ные причины рвоты.

Хотя при наличии послеоперационной рвоты не рекомендуется использовать противорвотный ондансетрон (антагонист 5НТз), он, тем не менее, может быть полезен.

Дополнительная литература

Lome D.S., Happer N.J.N. Nitroux oxide anaesthesia and vomiting.— Anaesthesia, 1986; 41: 703-707.

Palazzo M.G.A, Strunin L. Anaesthesia and emesis. I: etiology.— Canadian Anaesthetists Society Journal, 1984; 31: 178-187.

Смежные темы

Амбулаторная хирургия (с. 209). Внутривенные анестетики (с. 274). Закись азота (с. 323).

Послеоперационное обезболивание (с. 353). Премедикация (с. 389).

Т.М. КРАФТ, П.М. АПТОН

Ключевые вопросы и темы в анестезиологии

Зав. редакцией О. ЯЗ. Шешукова Редактор издательства И.Ф. Иванченко Редактор Т.С. Елистратова Художественный редактор С.М. Лымина Оформление художника Л. Я. Григорьева Технический редактор В.И. Табенская Корректор М.П. Молокова

И Б № 6689 И Б № 6690

ЛР №010215 от 11.03.92. Слано в набор 23.01.97. Подписано к печати 14.04.97. Фор­мат бумаги 70 х lOO'/K,. Бумага офс. № 1. Гарнитура Петербург. Печать офсетная. Усл. печ. л. 39,0. Усл.кр.-отт. 39,33. Уч.-иэд. л. 23,35. Тираж 5000 -жз. Заказ № 1747

Ордена Трудового Красного Знамени из­дательство “Медицина”. 101000. Москва, Петроверигскии пер.. 6/8.

Оригинал-макет изготовлен в фирме “Литан”. Москва, ул. Б. Почтовая. 6.

Отпечатано с оригинал-макета в ОАО “Можайский полиграфический комбинат”. 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.