Хроническая болезнь почек у взрослых

1) Алгоритм диагностики ХБП на уровне ПМСП.

Рисунок – 1. Алгоритм диагностики ХБП [6].

На уровне ПМСП всем пациентам с сахарным диабетом и артериальной гипертензией проводится скрининг на ХБП.

Рисунок – 2. Алгоритм диагностики протеинурии (альбуминурии) [7].

Диагностические критерии

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев: · выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев; · наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; · снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Жалобы: · слабость, потеря аппетита; · диспесические расстройства; · головные боли, утомляемость; · наличие отеков; · дизурия, никтурия. Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб, либо предъявлять жалобы по поводу заболевания, приведшего к ХБП.

Анамнез: · наличие и продолжительность протеинурии; · анемии; · артериальная гипертензия; · рецидивирующая инфекция мочевой системы; · наличие врожденной аномалии развития мочевыделительной системы; · оперативные вмешательства.

Перечень заболеваний, приводящих к ХБП: · сахарный диабет; · артериальная гипертензия; · стеноз почечной артерии; · хронический гломерулонефрит; · хронический тубулоинтерстициальный нефрит; · хронический пиелонефрит; · системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз вегенера; · геморрагический васкулит; · амилоидоз почек; · подагрическая нефропатия; · врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром альпорта, синдром фанкони (наследственные факторы); · миеломная болезнь; · длительная обструкция мочевыводящих путей; · мочекаменная болезнь. гидронефроз.

Физикальное обследование: · В стадии ХБП I-III нет видимых признаков. · При IV-V стадии ХПБ могут быть следующие признаки: · кожа сухая, бледная, с жёлтым или «землинистым» оттенком (задержка урохромов). геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчёсы при зуде. В терминальной стадии ХПН возникает «припудренность» кожи (за счёт выделений через поры мочевой кислоты). Неврологические симптомы: · уремическая энцефалопатия (в терминальную стадию возможны «порхающий» тремор, судороги, хорея, ступор и кома (кома развивается постепенно или внезапно)). · уремическая полиневропатия; · эндокринные расстройства (уремический псевдодиабет и вторичный гиперпаратиреоз, часто отмечают аменорею у женщин, импотенцию и олигоспермию у мужчин. У подростков часто возникают нарушения процессов роста и полового созревания); · водно-электролитные нарушения. - полиурия с никтурией в начальных стадиях ХБП; - олигурия, отёки в V стадии ХБП; - гипокалиемия в начальную и консервативную стадии (передозировка диуретиков, диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция; - потеря натрия в начальную и консервативную стадии: жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая артериальная гипотензия, повышение гематокрита и концентрации общего белка в сыворотке крови; - задержка натрия в терминальную стадию: гипергидратация, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность; - гиперкалиемия в терминальную стадию (при повышенном содержании калия в пище, гиперкатаболизме, олигурии, метаболическом ацидозе, а также приёме спиронолактона, ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов; гипоальдостеронизме, скорости клубочковой фильтрации менее 15–20 мл/мин): мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, брадикардия, АВ-блокада. · изменения со стороны костной системы; · нарушения фосфорно-кальциевого обмена; · нарушения азотистого баланса · изменения ССС. · нарушения кроветворения и иммунитета: · поражение лёгких: · расстройства ЖКТ:

Лабораторные исследования: · общий анализ крови – нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита; · свёртываемость крови снижена; · изменения биохимических анализов – азотемия, гиперлипидемия, электролиты (гиперфосфатемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия или гипернатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов, гипокальциемия); · кислотно-щелочное состояние (ацидоз рН менее 7,37, снижение концентрации бикарбонатов крови). · анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, гипостенурия, изостенурия, цилиндрурия).

Инструментальные исследования: · УЗИ почек - уменьшение размеров почек, уплотнение и истончение паренхимы, потеря кортико-медуллярной дифференцировки, но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления); · ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности, гипертрофия левых отделов сердца. · денситометрия – снижение минеральной плотности костей. · ретроградная пиелография – при уропатологии, обструкции мочевыводящих путей. · артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии). · каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены). · биопсия почек – для дифференциальной диагностики, морфологической верификации. · радиоизотопная ренография (сцинтиграфия) – для отдельной оценки функции почек.

Формулировка диагноза – в медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ (ХБП1-ХПБ5), соотношение альбумин(протеин)/ креатинин мочи (А1-А5) и вид ЗПТ (Д - диализ и Т - трансплантация).

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: нет

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: смотрите ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ. Диагностический алгоритм: (схема) смотрите ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ.

Перечень основных диагностических мероприятий: · общий анализ крови (6 параметров), ретикулоциты; · биохимические исследования (креатинин, мочевина, электролиты крови (натрий, кальций общий и ионизированный, калий, фосфор, хлор), общий белок, сывороточное железо; мочевая кислота); · ИФА: паратгормон, ферритин; · коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ); · КЩС венозной крови; · общий анализ мочи; · проба Реберга-Тареева (суточный клиренс креатинина); · суточный баланс жидкости (суточное измерение поступившей в организм жидкости и выделенной мочи), ИМТ;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · биохимический анализ крови (щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, ОХ, ЛПНП, триглицериды, комплементы (С3, С4), ферритин сыворотки, ОЖСС, глюкоза крови, гликозилированный гемоглобин, белковые фракции, альбумин, С-реактивный белок (количественный), % насыщения трансферрина (и/или % гипохромных эритроцитов), уровни витамина В12 и фолатов в сыворотке, сывороточный 25(ОН)D); · ИФА – HBsAg, HBV и HCV (по показаниям и перед началом заместительной почечной терапии); · прокальцитонин сыворотки крови; · иммунологическое исследование крови на ANA, ENA, суммарные ядерные антитела, Т4, ТТГ, с-АNCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM, циркулирующие иммуные комплексы, АСЛО, АСК, АФЛ- антитела; · вирусологическое исследование (ИФА и/или ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, Полиомавирус, Парвовирус); candida albicans; · микроскопия мочи 3х кратно на МТ (микобактерия туберкулеза); · электрофорез белков мочи (канальцевая, гломерулярная, селективная протеинурии); · бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам мочи и других биоматериалов; · белок Бенс-Джонса в моче; · Офтальмоскопия; · МРТ, КТ почек – по показаниям (образование, кисты); · рентгенологическое исследование костей по показаниям; · динамическая нефросцинтиграфия по показаниям; · СМАД.