Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистый риск

В 2002 году Национальным Почечным Фондом (США)/National Kidney Foundation (USA) был предложен термин «хроническая болезнь почек» и опубликованы рекомендации по выявлению, классификации и стратификации риска для этой гетерогенной патологии. Особенностью этих рекомендаций была возможность выявления дисфункции почек и оценки ее тяжести даже в том случае, если неизвестны причина заболевания и морфологические изменения почек, что нередко встречается в нефрологии. В настоящее время эта новая диагностическая концепция принята во всем мире.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: почки, сердечно-сосудистый риск, формула Кокрофта–Голта, белок, ХБП, скрининг

Данные, полученные при эпидемиологических исследованиях, проведенных в США и Европе, позволяют предположить, что распространенность ХБП в мире в настоящее время составляет не менее 5%. Учитывая прогрессирующее течение большинства заболеваний почек, рост заболеваемости сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми болезнями, которые сегодня являются основной причиной развития ХБП и терминальной почечной недостаточности (ТХПН), высокую стоимость заместительной почечной терапии, ХБП является значимой социально-экономической проблемой как в развитых, так и в развивающихся странах.

Хроническая болезнь почек (ХБП) диагностируется на основании анатомического или структурного повреждения почек (альбуминурия/протеинурия, изменение осадка мочи, признаки патологии почек при инструментальном обследовании) и/или снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 2 , которые прослеживаются в течение 3 и более месяцев, независимо от его характера и этиологии (1).

Диагностика. Таким образом, все пациенты, у которых в течение по крайней мере 3 месяцев отмечается снижение СКФ 2 , либо признаки почечной патологии, независимо от уровня СКФ, имеют ХБП.

Определение МАУ и расчет СКФ имеют самостоятельное и взаимодополняющее диагностическое значение, отражая протеинурический и непротеинурический механизмы прогрессирования нефропатии при АГ с и без СД, а совместное их применение позволяет идентифицировать больных с патогенетически различными путями развития почечного повреждения на субклинической стадии (2, 3, 4).

Оценка функции почек. Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ, позволяющая оценить степень сохранности (утраты) массы действующих нефронов (МДН). СКФ может измеряться с применением эндогенных и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (креатинин) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (креатинин, цистатин С).

Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию креатинина, они просты в применении, их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ. Расчет СКФ в качестве классифицирующего показателя функционального состояния почек в настоящее время чаще всего проводится по формуле MDRD, поскольку она наиболее надежно позволяет оценить СКФ у взрослых, а для расчета СКФ этим методом используются легкодоступные параметры (элементарные демографические данные и креатинин сыворотки), что позволяет рассчитать этот показатель автоматически непосредственно в лаборатории. Допустимо также использование формулы Кокрофта–Голта, однако следует учитывать, что результат в этом случае может оказаться несколько завышенным в сравнении с истинным значением СКФ.

Формула MDRD (мл/мин/1,73 м 2 ):

СКФ * = 175 ´ (креатинин сыворотки, мг/дл) -1,154 ´ (возраст, годы) -0,203 ;

СКФ * = 175 ´ (креатинин сыворотки, мкмоль/л/88,4) -1,154 ´ (возраст, годы) -0,203

* Для женщин результат умножают на 0,742, для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210.

Формула Кокрофта–Голта (мл/мин):

Клиренс креатинина * = 88 ´ (140 - возраст, годы) ´ масса тела, кг/72 ´ креатинин сыворотки, мкмоль/л;

Клиренс креатинина * = (140 - возраст, годы) ´ масса тела, кг/72 ´ креатинин сыворотки, мг/дл

* Для женщин результат умножают на 0,85.

Общим недостатком приведенных формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ. В последнее время предложена новая формула CKD-EPI для расчета СКФ, разработанная группой по изучению эпидемиологии ХБП (США), в которой используются те же параметры, что и в формуле MDRD. Расчет СКФ по этой формуле дает более точные результаты, в том числе и при сохранной функциональной способности почек (5).

СКФ * = 141 ´ min(Scr ** /0,9),1) -0,4111 ´ max(Scr ** /0,9),1) 1,298 ´ 0,993 Возраст

СКФ * = 144 ´ min(Scr ** /0,7),1) -0,329 ´ max(Scr ** /0,7),1) -1,298 ´ 0,993 Возраст

* Для лиц негроидной расы результат умножают на 1,159.

** Креатинин сыворотки, мг/дл.

При беременности, крайних значениях возраста и размеров тела, тяжелой белково-энергетической недостаточности, пара- и тетраплегиях, вегетарианской диете, быстро меняющейся функции почек и перед назначением нефротоксичных препаратов расчетный метод определения СКФ не позволяет достоверно оценить функцию почек, вследствие чего необходимо определять клиренс креатинина по его концентрации в крови и моче.

Экскреция белка с мочой. В норме экскреция белка с мочой у взрослых составляет 50 мг/сут., альбумина – 10 мг/сут.

Повышенная экскреция альбумина является чувствительным маркером повреждения почки при СД и АГ и, при отсутствии инфекции мочевыводящих путей и лихорадки, отражает патологию клубочкового аппарата почек, трактовать результаты исследования экскреции белка с мочой следует с учетом результатов общего анализа мочи.

Для первоначальной оценки допускается качественное определение экскреции альбумина с мочой с использованием тест-полосок. У пациентов с положительным тестом (1+ или более) следует оценивать экскрецию количественными методами в течение 3 месяцев. Пациентов с двумя или более положительными количественными тестами с интервалом от одной до двух недель следует рассматривать как имеющих персистирующую патологическую экскрецию белка с мочой и проводить дальнейшее обследование и лечение. Мониторинг экскреции белка с мочой следует осуществлять количественными методами.

В зависимости от метода определения, диагностическими считаются уровни альбумина/белка, представленные в таблице 1. Прогностическое значение МАУ в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений столь велико, что был введен термин «альбуминурия низкой степени», нацеливающий на необходимость определения уровня экскреции альбумина с мочой (6).

После выявления ХБП необходимо уточнить стадию заболевания по классификации KDOQI, основываясь на функциональном состоянии почек и выявленной патологии (таблица 2).

МАУ, протеинурия и снижение СКФ 2 ) необходима коррекция стартовой дозы ИАПФ и некоторых БРА II.

Нефропротективный потенциал ИАПФ реализуется через гемодинамические и негемодинамические эффекты. Первые связаны с высокой антигипертензивной эффективностью этого класса препаратов, их способностью расширять выносящую артериолу и тем самым снижать внутриклубочковое давление, оказывать натрийуретическое и антипротеинурическое действие. Негемодинамические нефропротективные эффекты ИАПФ связаны с улучшением функции эндотелия, снижением проницаемости клубочковой мембраны, повышением деградации и снижением экспансии матрикса, интерстициального фиброза, антивоспалительными эффектами с уменьшением макрофагально-моноцитарной инфильтрации и гломерулярного накопления иммунных комплексов, уменьшением образования проколлагена (23).

Нефропротективный эффект антагонистов кальция длительное время дискутировался из-за различия эффектов дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция в отношении структурно-функционального состояния почек. Недигидропиридиновый антагонист кальция верапамил, будучи эффективным антигипертензивным препаратом, оказывает минимальный эффект на внутриклубочковое давление за счет способности влиять как на приносящую, так и выносящую артериолу, в то же время для этого препарата описаны антипролиферативные эффекты.

Таким образом, можно предположить, что назначение комбинации ИАПФ и верапамила может обладать дополнительными ренопротективными свойствами. В исследовании PROCOPA у пациентов, имеющих протеинурию на фоне первичного заболевания почек, адекватные дозы антигипертензивных препаратов обеспечивали существенное снижение АД. Однако, только режимы лечения, включающие ИАПФ, уменьшали протеинурию, при этом комбинация трандолаприла с верапамилом обладала наиболее выраженным эффектом. Установлено, что при равном уровне контроля АД комбинация ИАПФ и недигидропиридинового антагониста кальция у больных с АГ и диабетической протеинурической нефропатией обеспечивает большую ренопротекцию по сравнению с назначением этих препаратов в отдельности.

Комбинация трандолаприла и верапамила эффективно снижает высокое АД и альбуминурию у пациентов с СД 2 типа, не отвечающих на монотерапию ИАПФ (24, 25).

В исследовании BENEDICT комбинация верапамил SR/трандолаприл и монотерапия трандолаприлом сопровождались достоверным замедлением развития МАУ у больных с СД 2 типа (26).

Коррекция дислипидемии. Диагностика и коррекция дислипидемии у пациентов с ХБП проводится в соответствии с рекомендациями по профилактике и лечению атеросклероза, поскольку данные о влиянии гиполипидемических препаратов на частоту сердечнососудистых событий у больных с нарушенной функцией почек противоречивы (27).

Согласно опубликованным результатам исследования A to Z (Aggrastat-to-Zocor Trial) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), снижение комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки при назначении высокой дозы симвастатина не зависело от СКФ.

Недавний мета-анализ 27 исследований с участием 39704 пациентов показал, что статины могут незначительно уменьшать протеинурию и замедлять темп снижения СКФ, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией (28).

Крупные исследования FIELD и DIAS по изучению эффективности фенофибрата у больных СД 2 типа показали способность препарата уменьшать скорость прогрессирования нарушения функции почек и развитие альбуминурии (29, 30).

В то же время исследование 4D, оценивавшее эффективность применения аторвастатина у больных с 5 стадией ХБП, не продемонстрировало снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне лечения в сравнении с плацебо у больных, находящихся на гемодиализе, а в исследовании AURORA отмечено снижение частоты коронарных событий в группе розувастатина только у больных с диабетом (31, 32).

Диагностика и коррекция анемии. Снижение функции почек ассоциируется с развитием анемии, требующей своевременной диагностики и коррекции с использованием эритропоэз-стимулирующих препаратов (ЭСП) и препаратов железа. Анемия является прогностически неблагоприятным фактором как в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, так и почечной патологии, что обусловлено развитием тканевой гипоксии и фиброза. Кроме того, анемия может приводить к усугублению внутригломерулярной гипертензии и протеинурии через симпатическую стимуляцию и активацию РАС с увеличением ОЦК и венозного возврата на фоне повышенной ретенции натрия.

В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать поддерживать уровень гемоглобина ³ 130 г/л у больных ХБП, получающих ЭСП. Для больных с ХСН III-IV функциональных классов по классификации NYHA, также как и для пациентов с СД, учитывая результаты исследований CREATE, TREAT и CHOIR, по соображениям сердечно-сосудистой безопасности не рекомендуется стремиться к значениям гемоглобина ³ 120 г/л. Ожидается, что исследование REDHF позволят оценить соотношение риска и пользы лечения анемии с помощью ЭСП у пациентов с ХБП в сочетании с СД и ХСН соответственно (33).

К сожалению, в настоящее время количество пациентов с ХБП, получающих терапию, направленную на адекватную коррекцию сердечно-сосудистого риска, значительно ниже, чем в популяции, менее 50% из них получают в соответствующих ситуациях комбинированную терапию аспирином, β-блокаторами, ИАПФ, БРА и статинами.

Потенциальными причинами такой «субтерапевтической» тактики являются опасения еще больше ухудшить функцию почек, а также токсические эффекты препаратов вследствие сниженного их клиренса.

Прежде всего, это относится к назначению ИАПФ и БРА пациентам с выраженным снижением СКФ, у которых такая терапия может привести к клинически значимому ухудшению функции почек и опасному уровню гиперкалиемии, повышение сывороточного калия может быть вызвано и применением антагонистов альдостерона. Однако при осторожной титрации доз под контролем сывороточных значений креатинина, калия и СКФ ИАПФ и БРА могут быть использованы с хорошим эффектом в лечении пациентов с ХБП при условии, что уровень креатинина не повысится более чем на 30% и стабилизируется в течение 2 месяцев, а калий будет не выше 5,6 ммоль/л. Что касается назначения антагонистов альдостерона пациентам с сердечной недостаточностью и ХБП, то для уменьшения вероятности развития опасной для жизни гиперкалиемии необходим тщательный отбор больных (критериями исключения являются креатинин более 2,5 мг/дл и калий выше 5 ммоль/л) и мониторинг уровня сывороточного калия (34).

Кроме того, несмотря на широкую распространенность ХБП и ассоциированный с ней высокий сердечно-сосудистый риск, она часто остается недиагностированной, а пациенты даже не подозревают о наличии у них этой патологии. По результатам исследования NHANES видно, что осведомленность о заболевании за пять лет повысилась только у пациентов с 3 стадией ХБП с 4,7% в 1999-2000 гг. до 9,2% в 2003-2004 гг. (35, 36).

Скрининг и профилактика

Скрининг ХБП в популяции является одним из основных путей первичной и вторичной профилактики этого заболевания, основными задачами врача при этом являются выделение лиц на ранних стадиях развития заболевания почек, а также имеющих факторы риска развития ХБП и включение их в группы высокого риска, используя в качестве маркеров патологии ИМТ и объем талии, МАУ, уровень холестерина, глюкозы, мочевой кислоты, креатинина с расчетом СКФ. Hoerger T. et al. в своей работе показали, что ежегодный скрининг на МАУ с последующим назначением соответствующей терапии при положительном результате, экономически эффективен у пациентов старше 50 лет, страдающих СД и АГ, т.е. в группах риска развития ХБП, и неэффективен у лиц, не страдающих этими заболеваниями (37).

Проблема ХБП и ассоциированного с ней сердечно-сосудистого риска является в настоящее время одной из наиболее актуальных тем нефрологии, кардиологии и эндокринологии, стимулируя научные исследования в смежных областях и способствуя рождению новых медицинских специальностей. Только своевременное выявление лиц с высоким риском развития ХБП и больных на ранних ее стадиях, воздействие на модифицируемые факторы риска и адекватная нефро- и кардиопротективная терапия с участием специалистов различного профиля позволит остановить рост популяции больных с почечной дисфункцией и снизить потребность в заместительной почечной терапии.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎