Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему: Профилактика и лечение острых синуситов у больных с черепно-мозговой травмой
Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и лечение острых синуситов у больных с черепно-мозговой травмой
На правах рукописи
ХОХЛАЧЕВ Сергей Миронович
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СИНУСИТОВ У БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
14.00.04 — болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
доктор медицинских наук, профессор
Арсентий Оникович Гюсан
доктор медицинских наук, профессор
Василий Федорович Антонин
доктор медицинских наук, профессор
Виктор Владимирович Вишняков
Ведущая организация: Ростовский государственный
Защита диссертации состоится « к' 2008 г. в а часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.059.01при Федеральном государственном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава. По адресу: 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, 15, КБ № 86, ФМБА России, корпус поликлиники.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава.
Автореферат разослан « ^» 2008 г.
Ученый секретарь по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук
Общая характеристика работы
Реабилитация больных с черепно-мозговыми травмами представляет большие трудности в связи с возникновением у данной категории больных большого количества серьезных осложнений ( И.А. Да-вудов, 1982 и соавт., X.III. Давудов и соавт., 2006).
Одним из осложнений у больных с ЧМТ (черепно-мозговая травма), находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, является острый экссудативный синусит. Вероятность развития нозо-комиального (госпитального) синусита у больных с ЧМТ обусловлена тесными топографоанатомическими взаимоотношениями околоносовых пазух (ОНП) с полостью черепа (И.С. Пискунов, A.C. Лопатин, 1997), общностью их сетей кровоснабжения и кровооттока (Т.Т. Фаизов и соавт., 1998), а также иммунологическими нарушениями, происходящими в организме после травмы (А.П. Ромоданов, Н.И. Лисяный, 1991; В.И. Горбунов, 1994).
В то же время тяжелое состояние больных с ЧМТ нередко маскирует симптомы нозокомиального синусита (НС), которые оставаясь незамеченными, могут еще более усугублять состояние больного и приводить к внутричерепным и внутриглазничным осложнениям (R. Lum Sheong, Е. Cornwell, 1992; L. Holzapfel et al., 1993).
Больные с ЧМТ подвержены воздействию целого ряда факторов риска, которые могут потенцировать патогенность возбудителя и нарушать защитные барьеры организма, приводя к развитию НС. Среди них чаще других упоминаются назотрахеальная интубация — НТИ (О.Г. Наумов и соав., Ф.Ф. Пеклин и соавт., 2000; L. Holzapfel et al., 1993) и назогастральное зондирование НГЗ (J. Rouby et al., 1994; Н. Spapen et al., 1995; D. George et al.,1998), которые могут повреждать защитные барьеры слизистой оболочки и снижать ее колонизационную резистентность (T.Vandenbussche, С. Bachert, 2000) и усиливая отек слизистой оболочки носа, создают дополнительные препятствия для вентиляции и дренажа, ОНП, которым отводится важная роль в патогенезе синуситов.
В литературе имеются научные работы, в которых отмечается важность своевременной диагностики возникновения синуситов у больных с ЧМТ, однако до настоящего времени не выработан алгоритм диагностики и лечения синуситов, возникших на фоне ЧМТ, не предложено эффективных мер профилактики заболевания, не проведено статистического исследования распространения синуситов с ЧМТ, нет четких данных о времени возникновения данного осложнения.
Разработка алгоритма профилактики и лечения синуситов у больных с ЧМТ.
■ 1. Изучить частоту возникновения острых экссудативных синуситов у больных с ЧМТ, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в зависимости от времени пребывания.
2. Разработать оптимальную комплексную систему (алгоритм) профилактики и лечения экссудативных синуситов у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Определена частота возникновения экссудативных синуситов в зависимости от длительности нахождения больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Разработана комплексная схема профилактики и лечения экссудативных синуситов у больных с ЧМТ и выработан алгоритм ее проведения.
Доказано влияние некоторых методов интенсивной терапии на создание неблагоприятного фона, способствующего возникновению госпитального синусита.
Практическая значимость работы
Проведена эпидемиологическая оценка частоты возникновения экссудативного синусита у больных с ЧМТ, находящихся на лечении в реанимационном отделении.
Доказана зависимость возникновения острого экссудативного синусита от сроков пребывания больного в отделении реанимации.
Доказано влияние некоторых методов интенсивной терапии на создание фона, способствующего возникновению госпитального синусита.
Улучшены результаты диагностики и лечения экссудативных синуситов у больных с ЧМТ, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, и выработан алгоритм по профилактике и лечению данного заболевания.
Даны рекомендации по снижению возникновения госпитального синусита и осложнений.
Положения, выносимые на защиту диссертации:
1. Зависимость возникновения синуситов у больных с ЧМТ от различных инвазивных вмешательств и сроков пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
2.Оценка состояния околонос.овых пазух у пострадавших с черепно-мозговой травмой и роль оториноларинголога в оказании им лечебной помощи.
3.Разработка наиболее оптимального алгоритма оказания специализированной ЛОР помощи больным с ЧМТ.
Практическое использование полученных результатов
Предложенный алгоритм по профилактике и лечению острого синусита у больных с ЧМТ внедрен в работу ЛОР-отделения Карачаево-Черкесской республиканской клинической больницы, клиники оториноларингологии краевой клинической больницы г. Ставрополя, и ЛОР-отделений больниц г. Кисловодска и Карачаевска.
Получены удостоверения на рационализаторские предложения №1195 и №1193, принятые Ставропольской государственной медицинской академией 22.12.2006 на предложенный метод профилактики посттравматических фронтитов у больных с ЧМТ.
По результатам исследований опубликовано 13 научных работ, из них 8 - в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования России.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации были обсуждены и доложены:
- на конференции «Научно-практические аспекты современной оториноларингологии и стоматологии». - Архыз, 1999 г.;
- на заседаниях ассоциации оториноларингологов Карачаево-Черкесской республики в 2005, 2006, 2007 гг.;
- на 6-ом Конгрессе Российского общества ринологов, г. Санкт-Петербург, 2005 г.;
- на 4-й Российской конференции оториноларингологов: «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии », Москва, 2005 г.;
- на 2-ом Национальном конгрессе ринологов Казахстана и Международной конференции молодых ОРЛ: «Патология респираторного тракта», - Астана-Шымкент, 2005 г.;
-на 2-ой научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа. - JIoo, 2006 г.;
-на 7-ом конгрессе ринологов РФ в Таганроге, 2007 г.
По материалам проведенных исследований опубликовано 13 научных работ, в том числе в центральной печати 8.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 14 рисунками. Список литературы состоит из 267 источников, из которых 190 отечественных и 77 иностранных наименований работ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Нами в течение 7 лет (2000-2006 гг.) было обследовано и пролечено 200 больных с тяжелой ЧМТ, из которых 140 не имели открытых повреждений околоносовых пазух и 60 больных с имеющимися повреждениями. Больные находились в реанимационном и нейрохирургическом отделениях КЧРКБ. Ретроспективному анализу подвергнуты 80 медицинских историй больных, находившихся с идентичными травмами в указанных отделениях в период с 2000 по 2002 год. Из них у 60 больных повреждений стенок околоносовых пазух не наблюдалось, а у 20 больных имелись различные подобные повреждения.
Наибольшее число составили больные с ЧМТ возрастной группы от 26 до 45 лет. Необходимо отметить преобладание мужского населения в обследуемых группах больных и наиболее трудоспособный возраст пациентов. В этиологии ЧМТ отмечалось преобладание дорожно-транспортных происшествий.
Скорость мукоцилиарного транспорта исследовалась по методике С.З. Пискунова, Г.З. Пискунова /2007/.
Бактериологическое исследование микробной флоры полости носа и содержимого околоносовых пазух производилось в соответствии с методическими рекомендациями о правилах забора и доставки биоматериала для исследований.
Используя жесткие риноскопы диаметром 4мм 0 градусов и гибкий фиброриноларингоскоп «Pentax» (Япония) диаметром 4мм, эндоскопически исследовалась полость носа.
Проводили рентгенографию черепа в прямой и боковой проекциях, рентгенографию околоносовых пазух в носо-лобной, подборо-дочно-носовой и полуаксиальной проекциях.
Ультразвуковые изменения при исследовании околоносовых пазух носа мы замеряли с помощью аппарата «Синускан» с глубиной эхолокации до 80мм. Наличие патологического отделяемого в пазухах определялось по высвечиванию светодиодов на дисплее прибора.
Компьютерная томография проводилась нами на аппарате «Somatotom DRS Siemens».
Ядерно магнитно-резонансная томография околоносовых пазух проходила на аппарате «Образ 1» (производства НПО «A3» г. Москва).
Пунктировались верхнечелюстные пазухи иглами Куликовского по общепринятой методике. Трепанопункции лобных пазух проводились троакаром, разработанным на кафедре JI0P болезней СтМА (Б.М. Цецарский, А.О. ГюсанД986), с последующим ихдренирова-нием катетером для катетеризации подключичной вены.
Зондирование основной пазухи проходило под визуальным контролем с помощью риноскопа.
Статистическая обработка данных клинического обследования проведена на ЭВМ PC 586 по стандартным программам "Microsoft Exel 2000", "Access 2000", статистических программ «Биостат».
Результаты исследования и их обсуждение
Все больные находились в тяжелом состоянии, без сознания, все были на ИВЛ и зондовом питании, у 125 (90%) была проведена тампонада носа. Вышеуказанные манипуляции повреждают защитные барьеры слизистой оболочки полости носа, снижают колонизационную резистентность, возникающий отек слизистой полости носа создает условия для нарушения дренажа и вентиляции околоносовых пазух, наличие назогастрального зонда и вынужденное положение больного способствует усилению эзофагального рефлюкса' и колонизации слизистой полости носа грамотрицательной, полирезистентной микрофлорой. Анатомическая патология полости носа способствует увеличению отека слизистой, что ухудшает дренаж пазух, возникновение пролежней на слизистой и ульцерация кожи в преддверии носа также снижает колонизационную резистентность. Вынужденное положение способствует нарушению оттока через основную и верхнечелюстные пазухи, наличие кровяных сгустков в пазухах блокирует естественные соустья.
Функциональное состояние слизистой оболочки носа у больных с ЧМТ оценивалось по времени мукоцилиарного клирекса с использо-
ванием полимерной растворимой пленки из метилцеллюлозы, содержащей вкусовой (сахарин) и визуальный (метиленовый синий) индикаторы по методике С.З. Пискунова и Г.З. Пискунова (2007). Результаты исследования представлены в таблице 1.
Динамика функции мукоцилиарной транспортной системы (МТС) (в минутах) у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой
Сроки обследо- Контроль Тяжелая ЧМТ чмт+нгз чмт+нти чмт+оти
вания N=17 N=15 N=15 N=12 N=15
1-2-й 8,60*0,38 8,85*0,37 9,06*0,32 9,38*0,35 8,90*0,30
день р>0,05 р1>0,05 р2<0,05 рЗ=0,025
4-5-й 8,60*0,38 9,40*0,37 9,61*0,34 10,27*0,38 9,54*0,35
день р<0,01 р1>0,05 р2<0,01 рЗ<0,01
7-8-й день 8,60*0,28 13,6*0,47 р<0,001 14,5*0,38 р1<0,025 17,35*0,57 р2<0,001 16,45*0,39 рЗ>0,05
р, р1, р2, рЗ - степени достоверности различий средних показателей функции МТС.
Оценка функционального состояния слизистой оболочки носа у больных с ЧМТ выявила достоверное по сравнению с контролем (р<0,05) угнетение активности мукоцилиарной транспортной системы (МТС) уже на 4-5 день после травмы. Значительное влияние на нее оказывали различные инвазивные манипуляции, в первую очередь назотрахеальная интубация (НТИ).
Клинические и эндоскопические наблюдения за состоянием полости носа и околоносовых пазух позволили выявить следующие изменения:
- к концу первых суток у всех больных развивался умеренный отек слизистой оболочки полости носа, более выраженный на стороне ИВЛ, т.е. НТИ (назотрахеальной интубации);
- на вторые и третьи сутки появлялось слизистое отделяемое;
- на третьи, четвертые и пятые сутки увеличивался отек слизистой полости носа, возникал слизисто-гнойный экссудат в носовых ходах, у 90 (65%) больных, помимо перечисленных изменений на слизистой оболочке нижней носовой раковины обнаруживались пролежни, более выраженные на стороне анатомической патологии
носа (искривленной перегородки носа, гипертрофированных раковинах и т.д.). Из вышеуказанного следует, что уже начиная с третьих суток у данной категории больных имеются клинические признаки острого синусита.
Рентгенография околоносовых пазух в первые трое суток проведена 126 (90%) больным основной группы. У всех больных в одной или нескольких пазухах имелись патологические изменения, причем у 70% больных изменения в виде уровней жидкости. У 63 (45%) имелась патология челюстно-лицевого аппарата. На 6-8 сутки рентгенография околоносовых пазух проведена 70 (50%) больным и на 10-15 сутки 70 (50%) больным - у всех больных имелись незначительные изменения пристеночного характера. Рентгенография околоносовых пазух в первые трое суток в контрольной группе проведена только 6 (10%) больным, у 3 (5%) из них изменения в околоносовых пазухах были в виде уровней жидкости. На 6-8 сутки рентгенография околоносовых пазух проведена 24 (40%) пациентам, патологические изменения в одной или нескольких пазухах обнаружены у 12 (50%) больных. На 10-15 сутки рентгенографии околоносовых пазух проведена 30 (50%) пациентам, у всех (100%) имелось выраженное снижение пневмотизации в одной или нескольких околоносовых пазухах. Из приведенных выше данных следует, что уже в первые трое суток в 90% случаях при острой ЧМТ имеется та или иная патология в одной или нескольких околоносовых пазухах. На рентгеновских снимках на 10-15 сутки в контрольной группе отмечаются патологические изменения в околоносовых пазухах значительно чаще и более выраженного характера.
Ультразвуковое обследование больных проводилось аппаратом «Синускан». 140 (100%) больным (основная группа) данное обследование проведено в первые трое суток. У112 (80%) больных изменения в околоносовых пазухах были характерны для уровня жидкости в пазухах, у 28 (20%)-в виде отека или утолщения слизистой пазух. 70 больным ультразвуковое исследование проведено на 5-8 сутки и 70 на 10-15 сутки - у всех (100%) выявлены патологические изменения в одной или нескольких околоносовых пазухах в виде завуали-рованности или пристеночного утолщения слизистой пазух. Больным контрольной группы ультразвуковое исследование не проводилось. При ультразвуковом исследовании в 100% случаях выявляются 1-е или иные изменения в одной или нескольких околоносовых пазухах.
Компьютерная томография была проведена 30 (21%) больным в различные сроки нахождения в стационаре. У 10 (7%) больных в
воспалительный процесс были вовлечены только лобные пазухи, у 18 (12%) больных изменения были в верхнечелюстных и решетчатых пазухах, у 2 (1%) больных клиновидная пазуха. Из 30 больных у 12 (8%) гемисинусит, у 2 (1%) - пансинусит. Компьютерная томография больным контрольной группы проведена только в 4 случаях, что составило 7%. У всех больных обнаружены изменения в околоносовых пазухах, у 3 больных в верхнечелюстных и решетчатых пазухах и у 1 - в лобной пазухе.
Ядерно-магнитно-резонансная томография проведена 140(100%) больным опытной группы. В первые 3 суток томография проведена 119 (85%) больным, 17 (12%) больным на 5-6 сутки и 4 (3%) пациентам на 10 сутки. В первые трое суток у всех больных выявлен гемосинус в одной или нескольких околоносовых пазух, у 77 (65%) больных выявлен гемосинус в верхнечелюстных и решетчатых пазухах, у 24 (20%) больных - только в обеих верхнечелюстных пазухах, у 12 (10%) была обнаружена кровь в лобных пазухах, у 6 (5%) больных - в клиновидной пазухе. На 5-6 сутки у 11 больных выявлены изменения в верхнечелюстных и решетчатых пазухах, у 4 в лобных пазухах и 2 в основной пазухе. На 10 сутки у всех 4 больных изменения выявлены в верхнечелюстных пазухах. Из 60 больных контрольной группы ЯМРТ так же проведена всем больным, в первые трое суток 48(80%) больным, на 5-6 сутки 9 (15%) пациентам и 3(5%) на 10 сутки. По данным ЯМРТ у 32 (67%) больных выявлен гемосинус в верхнечелюстных и решетчатых пазухах, у 9 (18%) пациентов только в верхнечелюстных пазухах, у 5 (10%) в лобных пазухах и у 2 (5%) в основных пазухах. На 5-6 сутки у 6 больных изменения на ЯМРТ выявлены в верхнечелюстных и решетчатых клетках, у 2 пациентов в лобных пазухах и у 1 в основной пазухе. На 10 сутки у всех 3 больных изменения были в верхне-челюстных пазухах. По нашим данным патологические изменения в одной или нескольких околоносовых пазухах были выявлены у 100% больных.
При наличии клинических, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых и данных КТ и ЯМРТ больным проводились пункции околоносовых пазух с последующим их дренированием и введением через дренажи растворов антисептиков и антибиотиков.
140 (100% ) больным опытной группы проведены пункции околоносовых пазух в первую неделю пребывания в стационаре. У 136 (97%) больных в околоносовых пазухах обнаружено патологическое отделяемое, у 4 (3%) патологического отделяемого в пазухах не обнаружено. В первые двое суток проведены пункции околоносовых пазух 60 больным, в 58 (97%) случаях в пазухах обнаружена кровь
или ее сгустки, у 2 (3%) пациентов патологического отделяемого в пазухах не выявлено. На третьи сутки проведены пункции 20 больным, в 4 (20%) случаях в околоносовых пазухах выявлено наличие геморрагически-гнойного отделяемого, у 16 (80%) больных из околоносовых пазух удалены сгустки крови. На пятые сутки проведены пункции околоносовых пазух 30 пациентам, из них в 18 (60%) случаях в пазухах обнаружена кровь, в 2 (7%) случаях патологического отдел яемого в пазухах не обнаружено, а у 10 (33%) больных в пазухах обнаружено гнойное отделяемое. На 7-8 сутки пункции околоносовых пазух проведены 30 больным, из них у 27 (90%) в пазухах обнаружено гнойное отделяемое, в 3 (10%) случаях из пазух удалены сгустки крови.
Результаты пункций ОНП представлены на рисунке!.
■——Наличие крови (%) -«—-Наличие гнойного отделяемого (%)
Рис.1 Кривые зависимости содержимого околоносовых пазух от длительности пребывания в стационаре
Контрольные пункции околоносовых пазух всем больным основной группы проведены на 9-10 сутки, патологическое отделяемое в пазухах обнаружено только в 2(1,4%) случаях. Из 60 пациентов контрольной группы у 6(10%) больных при пункциях околоносовых пазух в первые трое суток получено геморрагическое отделяемое. На 4-8 сутки пункции околоносовых пазух проведены 24(40%) больным, из них в околоносовых пазухах обнаружены сгустки крови в 15(25%) случаях, а у 9(15%) пациентов был выявлен гнойный экссудат. На
10-15 сутки пункции околоносовых пазух проведены всем остальным пациентам, у всех при промывании пазух было получено гнойное отделяемое.
Всем больным, у которых при пункциях околоносовых пазух было получено геморрагически-гнойное или гнойное отделяемое, проведено бактериологическое обследование с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Данные о результатах бактериологического обследования отделяемого (пунктата) из околоносовых пазух представлены в таблице №2.
Таблица №2 Результаты бактериологического обследования пунктата из околоносовых пазух
Наименование возбудителя Количество больных
Pseudomonas aeruginosa 2
Escherichia coli 3
Enterobacter spp. 1
Staphylococcus aureus 6
Staphyloccus epidermidis 4
Enterococcus faecalis 1
Enterobacter spp.+Pseudomonas aeruginosa 6
Escherichia coli+Pseudomonas aeruginosa 8
Escherichia coli+Pseudomonas aeriginosa+
Enterobacter spp. 6
Отсутствие роста 3
Как видно из представленной таблицы, нозокомиальный синусит, возникающий у пациентов реанимации и интенсивной терапии с ЧМТ, чаще ассоциируется с грамнегативными бактериями, грам-позйтивные встречаются заметно реже. Отмечается полирезистент-ность'штаммов грамотрицательных микроорганизмов и полимикробный их характер.
Результаты исследования 2-й группы больных
Анализ повреждений, выявленных у пострадавших, показал, что все они имели повреждения мягких тканей головы и лица, у всех
наблюдалось носовое кровотечение и у всех выявился гемосинус. У 48 (80%) больных отмечены переломы костей носа. У всех (100%) отмечены переломы стенок околоносовых пазух, у 21(37%) больного -переломы стенок глазницы. У 51(85%) человека наблюдалось повреждение твердой мозговой оболочки и вещества мозга. 31(51%) пациента отмечали нарушение целостности челюстного аппарата и других отделов полости рта, верхней части глотки.
Тактика ведения больных с повреждением околоносовых пазух в наших случаях была двоякой и зависела от сроков ее пребывания и состояния дренажной функции околоносовых пазух. При проведении первичной, хирургической обработки ран до возникновения в ней воспаления мы ограничивались тщательной ревизией околоносовых пазух, удалением мелких костных отломков, нежизнеспособных тканей, инородных тел, репозицией костных отломков. Риностомы ни при повреждении лобных пазух, ни при повреждении верхнечелюстных пазух не накладывали. Во всех случаях старались нормализовать функцию естественного соустья с полостью носа. При травмах лобной пазухи с повреждением лобно-носового соустья проводилось удаление межпазушной перегородки, с последующим дренированием обеих пазух. Иной тактики придерживались при, позднем оказании отоларингологической помощи. Это объясняется возникновением к этому времени инфицирования полости пазух и развитием гнойного, порой и полипозно-гнойного процесса. В этих случаях после ревизии пазух и удаления из нее гноя и гиперплазированной слизистой оболочки накладывали широкое соустье с полостью носа. При поражении лобной пазухи ревизии подвергали и клетки решетчатого лабиринта с одноименной стороны. Кроме того, во всех случаях старались наложить широкое соустье, а то и вообще убрать перегородку между лобными пазухами, что, по нашему мнению, способствует улучшению оттока из пораженной пазухи. Риностома нами накладывалась и при повреждении твердой мозговой оболочки. У всех больных основной группы при раннем проведении ИХО ран с выполнением всех вышеуказанных мер посттравматического синусита не возникло, а у тех больных, у которых уже возник посттравматический синусит, последний был санирован без признаков рецидива и внутричерепных осложнений. Всем больным в ходе ПХО ран лица и ревизии околоносовых пазух проводилась одновременно ультразвуковая кавитация, способствующая уменьшению обсемененносТи раневой поверхности более чем в 10 раз.
ПХО ран ЛОР органов у больных с ЧМТ необходимо проводить как можно раньше с обязательным участием оториноларинголога.
Устранение сопутствующей челюстно-лидевой и офтальмологической патологии должно проводиться в ранние сроки, лучше совместно в ходе первичной хирургической обработки ран.
Больные контрольной группы в основном получали консультативную оториноларингологическую помощь. Во всех случаях медицинскую помощь в первую очередь оказывали нейрохирурги, которые не уделяли должного внимания ни повреждению околоносовых пазух, ни переломам костей лицевого скелета. Из 20 больных контрольной группы у 2 больных вообще не было проведено ПХО ран лица и околоносовых пазух, у 5 больных хирургическое лечение проводилось только в ближайший период после травмы, у 4 пациентов проведена только ПХО мягких тканей лица, у 9 больных ПХО околоносовых пазух (лобных) проводилось нейрохирургом с пломбированием лобно-носового канала аутомышцей или жиром. У всех больных в последствии в различные сроки от 2 до 3 недель развивался гнойно-полипозный фронтит. Больным данной группы проводилась трепанопункции лобных пазух с Дренированием последних. В плановом порядке рекомендовалось оперативное лечение.
Профилактика и лечение острых синуситов у больных с ЧМТ в настоящее время требует неординарного комплексного подхода. Выбор наиболее оптймальной схемы лечения достаточно сложен и является весьма актуальной темой в оториноларингологии.
До настоящего времени большинство врачей придерживаются выжидательной тактики при данной патологии, в связи с чем пункции проведены только тем больным, в пазухах которых имелись явные уровни жидкости. Всего таких больных в контрольной группе оказалось 6 (10%) человек, пазухи были пунктированы и дренированы, затем в пазухи вводились растворы антибиотиков. Активной диагностики гемосинуса и последующей санации пазух у больных данной группы не проводилось.
Всем больным основной группы в связи с тем, что интубационная трубка вызывала более выраженный отек слизистой полости носа, чем назогастральный зонд, проводилось каждые сутки чередование правой и^евой половины носа. При замене НТИ и НГЗ обязательно учитывалась анатомия полости носа, при наличии искривления или гребней носовой перегородки для проведения интубационной трубки лучше было использовать более широкую половину носа, в этом случае выраженность реактивных изменений в полости носа была меньше. Удаление интубацинной трубки и назогастрального зонда проводилось только через ротовую полость, при затруднении удаления
интубационной трубки последнюю рассекали в полости рта, а затем по частям удаляли. Все вышеуказанные манипуляции способствовали уменьшению риска возникновения синусита, первые снижали нарушение дренирования пазух, вторые способствовали уменьшению обсемененности и колонизации слизистой полости носа. Больным контрольной группы вышеуказанные манипуляции не проводились, что способствовало возникновению нозокомиального синусита.
Больным основной группы с первого дня при отсутствии тампонады носа назначались деконгестанты, которые уменьшали отек слизистой полости носа, что являлось профилактической мерой и способствовало сохранению дренажа и вентиляции околоносовых пазух носа. При затруднении введения сосудосуживающих капель из-за наличия НТИ или НГЗ, последние вводились с помощью тонких катетеров.
3 контрольной группе сосудосуживающие препараты назначались только при уставленном диагнозе, т.е. чаще всего на 5-8 или 10-15 сутки.
Учитывая, что уже с третьих суток у больных при ринологической и эндоскопической картине появляются признаки синусита, всем больным опытной группы НТИ заменялась на оротрахеальную (ОТИ) или пациентам проводилась трахеотомия. Данные манипуляции уже при первых признаках синусита способствуют устранению предрасполагающих факторов, создается возможность проведения профилактических и лечебных манипуляций в полости носа.
Больным контрольной группы перевод НТИ на ОТИ по JIOP показаниям не проводился, по реанимационным показаниям проведена трахеотомия на 3 день у 18 (30%), на 5-6 сутки 42 (70%) больным. Больным основной группы с третьего дня нахождения в стационаре проводился ежедневный назальный «душ» подогретым физиологическим раствором с антисептиком (0,01% раствором мирамистина) при помощи баллонов Dolphin и ринолайф, что способствовало уменьшению обсемененности полости носа, удалению слизистого и слизисто-гнойного экссудата, улучшению мукоцилиарного транспорта, лучшему контакту лекарственных препаратов со слизистой полос си носа. При бактериологическом исследовании обсемененности слизистой полости носа на третьи сутки у 50 (36%) больных с ЧМТ выявлен сплошной рост таких бактерий как Escherichia coli, Proteus vulgaris, Staphyococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. После проведенного назального душа обсемененность слизистой полости носа при бактериологическом исследовании уменьшилась более чем в 5 раз.
Всем пациентам основной группы с третьих суток проводилась эндоназальная кавитация с раствором диоксидина и мирамистина. Данная процедура обычно проводилась после назального душа, что значительно повышало эффективность манипуляции. В полость носа с обоих сторон вводился рыхло ватный тампон, пропитанный раствором мирамистина или диоксидина. Затем, используя ультразвуковой генератор «ЛОРА-ДОН» , к обильно смоченному лекарственным препаратом тампону подводили конец ультразвукового зонда и проводили мелкодисперстное распыление лекарственного препарата. При проведении бактериологического исследования 50(36%) больных после кавитации общая об се мене нн ость слизистой полости носа уменьшилась более чем в 10 раз.
Результаты исследований представлены на диаграмме.
до нозального после
Диаграмма о осеменен но стн слизистой полости носа до н после назального <<душа>> и после ультразвуковой кавитации
Всем больным опытной группы с 3-4 дня применялся препарат Подидекса с ф е н ил эф ри ном по одному впрыскиванию 3-4 раза к день в обе стороны носа, в состав которого входят два антибиотика, неомицин сульфат и полимикеин В, активно действующий на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, и имеющий сосудосуживающий эффект за счет фенилэфрнна. Вольным опытной группы с 4-5 дня ингаляционно применялся препарат Флуимуцил
антибиотик ИТ или Тиамфеникол глицинат адетилцистеинат, который объединяет в своем составе антибиотик тиамфеникол и муколитик ацетилцистеин. Тиамфеникол обладает бактерицидным действием (подавляет синтез пептогликанов клеточной стенки). Ацетилцистеин, разрывая дисульфидные связи мукопротеидов, быстро и эффективно разжижает слизь, мокроту, гной, снижаетих вязкость и способствует отхождению. Для ингаляций мы использовали ингалятор Boreal 2000 фирмы Flaem (Италия).
Таким образом, комплексный метод активной профилактики и санации экссудативного синусита у больных с ЧМТ, заключающийся в последовательном проведении ряда операций и манипуляций, указанных выше, способствует в большинстве случаев 95,6% предупреждению развития нозокомиального синусита.
1. Нозокомиальный синусит у больных с ЧМТ развивается в 10% случаев уже на 3-5 сутки. Чем больше срок пребывания больного в стационаре, тем вероятнее развитие нозокомиального синусита. В этиологии нозокомиального синусита в больных с ЧМТ преобладают грамотрицательные микроорганизмы и полимикробный их характер.
2. Практически у всех больных с ЧМТ имеется гемосинус в одной или нескольких околоносовых пазухах. Необходимость санации околоносовых пазух от крови или ее сгустков является важнейшим этапом в решении задачи по профилактике синусита у больных с ЧМТ.
3. Инвазивные манипуляции, такие как НТИ, НГЗ в совокупности с имеющейся анатомической патологией полости носа способствуют скорейшему развитию нозокомиального синусита.
4. Больным с сочетанной травмой наиболее целесообразно проведение КТ и ЯМРТ, которые позволяют судить о характере анатомических нарушений, распространенности процесса, служат картой для планирования объема оперативного вмешательства и являются путеводителем хирурга во время операции.
5. В период НТИ и НГЗ рекомендуется введение деконгестантов в полость носа с помощью тонких катетеров, а также санация полости носа с помощью назального «душа» и ультразвуковой кавитации полости носа с дезинфицирующими растворами.
6. Повреждения околоносовых пазух у больных с ЧМТ при первичном осмотре и на рентгенологических снимках кажутся менее выраженными, чем это оказывается при ревизии последних, всегда имеет место более серьезная и распространенная травма.
7. Сочетанные переломы носа, околоносовых пазух, глазницы и костей лицевого черепа диктуют необходимость совместного участия в лечении таких больных нейрохирурга, оториноларинголога, окулиста, челюстно-лицевого хирурга.
1. При тяжелой ЧМТ осмотр больного должен проводиться совместно с нейрохирургом, реаниматологом и отоларингологом с целью оказания экстренной помощи и выборе оптимального способа интубации больного с учетом анатомических особенностей полости носа, причем интубирование должно проводиться по возможности наиболее тонкой трубкой.
2. При подозрении на острый синусит и установленном диагнозе острого синусита больному показана оротрахеальная интубация или проведение трахеотомии, что позволяет проводить профилактические и лечебные мероприятия на пораженной пазухе. Вышеуказанные операции должны проводиться не позднее 3-х суток пребывания в стационаре.
3. У больных с ЧМТ на НТИ и НГЗ с профилактической целью с первых дней целесообразно применение сосудосуживающих средств, как можно раньше проводится диагностика и санация имеющейся крови в пазухах, показано проведение назального «душа» и ультразвуковой кавитации дезинфицирующими средствами.
4. Учитывая, что интубационная трубка вызывает более выраженные реактивные изменения в полости носа по сравнению с назогастральным зондом, необходимо чередовать правую и левую половины носа для проведения НТИ и НГЗ.
5. При проведении ПХО ран следует учитывать характер повреждения, состояние кожных покровов, проводить санации околоносовых пазух, вовлеченных в зону травмы, восстанавливать их переднюю стенку. В ходе ПХО необходим тщательный осмотр раны с удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей. Фиксация костных отломков должна проводиться как можно раньше, лучше в
ходе ПХО раны. В обязательном порядке необходимо проводить ревизию состояния носослезного канала.
6. Радикальная хирургическая обработка лобных пазух требует установления широкого сообщения между ними и полостью носа, при обязательном проведении ревизии клеток решетчатого лабиринта.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Наш опыт применения магнитотерапии в оториноларингологии/А .О. Гюсан, Р.Х. Узденова, A.A. Кубанова, С.М. Хохлачев //Тезисы научных работ: «Научно-практические аспекты современной оториноларингологии и стоматологии». Архыз, 1999.- С. 153156.
2. Острый синусит в отделении реанимации/А.О.Гюсан, С.М.Хохлачев//Мат. 4-й Российской конференции оториноларингологов: «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии». - Москва, 2005.- С. 205-206.
3. Орбитальные осложнения экссудативных фронтитов/А.О. Гюсан, С.М. Хохлачев//Мат. 2-го Национального конгресса ринологов Казахстана и Международной конференции молодых ОРЛ: «Патология респираторного тракта». - Астана-Шымкент, 2005.- С.56-58.
4. Ринологические аспекты у пострадавших с черепно-мозговой травмой/А.О. Гюсан, С.М. Хохлачев//Мат. 2-го Национального конгресса ринологов Казахстана и Международной конференции молодых ОРЛ: «Патология респираторного тракта». - Астана-Шым-кент, 2005.- С. 58-60.
5. Эффективность профилактики синуситов у пострадавших черепно-лицевой травмой/А.О. Гюсан, С.М. Хохлачев//Российская ринология.- 2005.- № 2. - С. 69.
6. Облитерация лобной пазухи костным аутотрансплантатом А.О. Гюсан, А.Г. Волков, С.М. Хохлачев//Российская ринология.-2005.-№2.-С. 140.
7. Оториноларингологическая помощь при черепно-мозговой травме/А.О. Гюсан, С.М. Хохлачев//Успехи современного естествознания. - 2006. - № 1. - С. 63-64.
8. Организация помощи с сочетанной травмой околоносовых пазух и мозга/А.О. Гюсан, С.М. Хохлачев//Мат.2-й научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа. - Лоо, 2006.- С.38-40.
9. Гемосинус в остром периоде черепно-мозговой травмы/А.О. Гюсан, С.М. Хохлачев//Вестник оториноларингологии. - 2006. - Приложение № 5.- С.210.
10. Ультразвуковая диагностика синуситов у пострадавших с черепно-мозговой травмой/А.О. Гюсан, Р.Х. Узденова, С.М. Хох-лачев//Российская ринология. - 2007.- № 2.- С.47.
11. Повреждения околоносовых пазух при черепно-мозговой травме /А.О. Ггосан, С.М. Хохлачев//Российская ринология. 2007,-№2. - С.88.
12. Особенности оказания профилактической и лечебной помощи при острых синуситах у больных с черепно-мозговой травмой / С.М. Хохлачев//Мат. Респуб. научно-практической конф., посвящ. 70-летию откр. каф. бол. уха, горла и носа ДГМА«Актуальные вопросы клинической оториноларингологии». - Махачкала.: ИПЦ ДГМА, 2007.-С.113-118.
13. Особенности течения и профилактики нозокомиальных синуситов/А.О.Гюсан, С.М. Хохлачев//Российская оторинолар. - 2008. -Прил. №3. - С. 176-180.
Подписано в печать 23.10.2008 г. Формат 60х84у,6. Гарнитура « Школьная ». Печать офсетная. Бумага офсетная. Заказ №6390. Тираж 100 экз.
Сверстано и отпечатано в ООО "Полиграфист-2". Свидетельство № 1040900954093 от 03.02.2004 г. 369000, г. Черкесск, ул. Первомайская, 47. Тел.: (87822) 5-80-59.