Клинические проявления папилломавирусной инфекции

Клинические проявления папилломавирусной инфекции

Многообразие форм клинического проявления папилломавирусной инфекции связано с ткане- и типоспецифичностью вируса, а также представленностью несколькими серотипами. Как известно определенный тип вируса папилломы поражает специфичную для него ткань-мишень. В связи с этой особенностью ВПЧ инфекцию дифференцировали в соответствии с локализацией поражений: кожные и генитальные.

Основной мишенью для ВПЧ-инфекции является эпителиальная выстилка аногенитального тракта, тем более, что 34 серотипа из 100 известных, являются причиной ВПЧ-ассоциированных заболеваний урогенитального тракта. Например, к ним относится, зона трансформации шейки матки, которая представляет собой область соприкосновения многослойного плоского эпителия, покрывающего эктоцервикс, и высокого цилиндрического эпителия, выстилающего эндоцервикс. Представление о патологии кондилом шейки матки изменились после того, как Meisels, Fortin (1976), Puro1a, Savia (1976) описали генитальные плоские и инвертированные кондиломы, дифференцировав их от кондилом других локализаций.

Клинически ВПЧ-инфекция проявляется в виде клинической, субклинической и латентной форм. По данным Hendley, Dinsmore (1994), клиническая форма ВПЧ проявляется в виде экзофитных и эндофитных кондилом, при инфицировании несколькими типами ВПЧ обнаруживается их сочетание.

Латентное течение ВПЧ-инфекции характеризуется отсутствием клинически выраженной патологии и морфологических изменений в гистологических и цитологических препаратах при обнаружении ДНК вируса. Выявляется бессимптомное носительство с помощью молекулярно-биологических методов и требует наблюдения и постоянного контроля состояния эпителия шейки матки, влагалища и вульвы.

  • плоские кондиломы - типичная структура с множеством койлоцитов;
  • малые формы - различные изменения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными койлоцитами;
  • инвертированные кондиломы с локализацией в криптах;
  • кондиломатозный цервит и вагинит.

Вирусные цервициты и вагиниты - являются причиной частых обращений больных к врачам с жалобами на дискомфорт, обусловленный зудом, жжением, обильными выделениями, рецидивирующим бактериальным вагинозом и кандидозом. В большинстве случаев у таких пациенток возникают обострения клинических симптомов перед каждой менструацией.

  • экзофитные кондиломы - типичные остроконечные, папиллярные и папуловидные и другие,
  • симптоматические CIN.
  • CIN I - слабая дисплазия с койлоцитозом, дискератозом или без них;
  • CINII - умеренная дисплазия или, дискератозом или без них;
  • CIN III - тяжелая дисплазия или карцинома in situ с койлоцитозом, дискератозом или без них;
  • Микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карцинома.

Длительная персистенция ВПЧ-инфекции в ткани органов нижнего отдела генитального тракта способна провоцировать развитие предраковых и раковых процессов.

Экзофитные кондиломы

Экзофитные папилломы известны и описаны врачами в Древней Греции, которые были названы "фигами", так как напоминали плоды фигового дерева и нередко наблюдались у мужчин с локализацией вокруг ануса. В тоже время было замечено, что анальные бородавки чаще поражают лиц практикующих анальные половые контакты.

Экзофитные формы ПВЧ или остроконечные кондиломы считают наиболее специфичным проявлением ВПЧ-инфекции. Они представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже - широким основанием в виде одиночного узелка или в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, нередко с ороговением. В подлежащей соединительной ткани могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции.

Генитальные кондиломы локализуются в основном в местах мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы.

Экзофитные формы генитальных бородавок включают в себя разнообразные по внешнему виду и размеру остроконечные, папиллярные и папулообразные образования, частота которых по данным Минздрава РФ в 2001году составляла 26 на 100 000 населения. На практике принятое название - остроконечные кондиломы, не всегда соответствует этому общепринятому термину, что затрудняет диагностику. Но общая морфологическая структура - экзофитный рост, является более правильным и обобщающим названием. Примерно 85% пациенток с типичными остроконечными кондиломами вульвы и промежности имеют также очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейке матки, и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с ВПЧ заболевания - цервикальные внутриэпителиальные неоплазии различной степени тяжести.

Отмечено, что поражение шейки матки и влагалища экзофитными кондиломами практически всегда протекает бессимптомно и выявляется при осмотре врачом. Тем не менее, у части женщин большинство испытывают психологическое беспокойство из-за препятствия иметь нормальные половые отношения, боязни риска рака и возможности рождения детей.

Остроконечные кондиломы обычно бывают множественными и известны под термином "кондиломатоз". Поверхность кондилом покрыта многослойным плоским эпителием, нередко с ороговением. В подлежащей соединительной ткани могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции.

Длительное течение заболевания, нередко от 67-93% осложняющееся присоединением вторичной инфекции, что сопровождается появлением обильных белей с неприятным запахом - в 29% случаев, зуда и жжения 15% и - в 5% - болевые ощущения во время полового контакта.

Внутриуретральное расположение кондилом сопровождается хроническим рецидивирующим уретритом. Больные жалуются на неприятные ощущения при мочеиспускании, дизурических расстройствах - 7-12%.

  • Микрокондиломы
  • Остроконечные кондиломы или гиперпластические
  • Папилломатозный кондиломатоз
  • Бородавчатый кондиломатоз.

Микрокондилома или мапулярная кондилома - это начальный этап выраженной формы ПВИ. Эти образования определяются в виде мелких, округлых узелков или пятен четко ограниченных от окружающего нормального эпителия содержащие хорошо определяемые участки капилляров. Пятна имеют специфический цвет, отличающийся от здоровой ткани - ацетобелый, розовато-красный, красновато-коричневый, в случае дальнейшего прогресса формируются остроконечные кондиломы. Эта форма практически не регрессирует.

Остроконечные кондиломы или гиперпластический тип - пальцевидные выросты с хорошо васкуляризованной стромой с тонкой ножкой или широким основанием в виде единичного узелка или множественных выростов, напоминающие цветную капусту. На коже, обычно, беловатого или коричневатого цвета, на слизистых красноватого мягкой или упругой консистенции.

Папиллярный или Папуллезный тип - напоминают розетки с наличием отдельных сосочков, при проведении вульвоскопии, верхушка каждой кондиломы имеет концевую ветвь расширенного кровеносного сосуда. Поверхность папиллярной кондиломы покрыта белым налетом и поэтому сосудистая сеть выражена не очень четко. Дифференциально значимой особенностью является плотноэластичная консистенция, если применить пробу Хробака - дотрагивание инструментом, то можно определить для злокачественной опухоли свойственны хрупкость и мягкость.

Бородавчатый тип - подобен вульгарным бородавкам. Бородавчатые поражения характерны для полностью кератинизированного эпителия наружной поверхности больших половых губ, промежности, паховой складки, часто ассоциируется с 16 типом ВПЧ. Отсутствует пальцеобразные выпячивания. Требует консультация дерматолога и онколога с рекомендацией к проведению биопсии.

Интенсивный рост папиллом и прогресс заболевания требуют радикального вмешательства. В случаях, когда остроконечные кондиломы быстро пролиферируют, образуется полузлокачественное образование-опухоль Бушке-Левенштейна, для которой характерен как эндофитный, так и экзофитный рост.

Различают также вестибулярный папилломатоз (Роговская С.И., 2002). Ацетобелый эпителий и расширение сосудов представляют ранние и легкие симптомы, а болезненность вестибулярных желез - как более тяжелые проявления. При массовом исследовании Beurden 1998 год наблюдал бессимптомный папилломатоз у 33% здоровых молодых женщин, примерно в 35% ДНК-специфические методы обнаруживали ВПЧ.

Экзофитные кондиломы могут стать серьезной проблемой для женщин во время беременности, рост которых, прогрессирует в результате изменения гормонального уровня. Особенность кондилом беременных является их способность васкуляризироваться, стремительно увеличиваясь в размерах и перекрывать родовые пути. Существует риск заражения папилломавирусной инфекции при рождении с поражением дыхательных путей и аногенитальной области у новорожденных.

Вирус папилломы 16 серотипа определил J. Кгауе в клетках влагалища и шейки матки у 15 беременных женщин (1994). Как было известно, в последующем 8 этих женщин родили детей с положительной реакцией на ДНК ВПЧ-16 в области гениталий и/или полости рта. По результатам проведенного в Триесте (Италия) исследования в 1996 году частота инфицирования ВПЧ новорожденных от женщин, позитивных на момент родов, составила 57,14% (Нурмухаметов Р.Х., 2000). В исследованиях китайских ученых инфицирование новорожденных ВПЧ при родах традиционным способом составило 50%, а у рожденных с помощью кесарева сечения - 33,3% (Xiaoping W.,1998). Международные статистические данные, представленные ВОЗ в 2000 году, свидетельствуют о разрозненности показателей заболеваемости папилломатозом гортани среди детей в возрасте до 14 лет, что составляет в Японии 0,1; в США - 0,6; в Дании -0,7; на Кубе - 1,2; Таиланде - 2,8 на 100 000. Можно сказать, что это единственная опухоль гортани у детей с возможным исходом как в спонтанную регрессию папилломатоза примерно 19,3% (Kliuchinskas M., 1998), так и малигнизацию - 0,8-2,0% (Вознесенская И.А.,1974) и с летальностью 5,7-8% (Черешкин Д.Г., 1994).

Иногда хронические кондиломы способны трансформироваться в неопластические процессы вульвы и малигнизироваться, но это наблюдается лишь в 0,3% выявления кондилом вульвы.

В настоящее время имеются убедительные данные о повышенном риске рака шейки матки у курящих щенщин. Hellberg с соавт.(1983), Greenberg с соавт.(1986), Winkelstein (1985), Brinton(1986) отмечают ассоциацию курения с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, Hoffman с соавт.(1985), Sasson с соавт.(1985) допускают ко-канцерогенную роль содержащихся в табачном дыме никотина и котинина. Имеются данные об ассоциации курения и ВПЧ, а следовательно и ЦИН. Никотин и другие компоненты дыма обнаруживаются в отделяемом цервикального секрета. Вместе с тем наличие иммуносупрессии клеточного звена иммунитета (снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уменьшение общего количества Т лимфоцитов) и уменьшение клеток Лангенганса, особенно, у курящих женщин, может приводить к активации папилломавирусной инфекции.

Длительной персистенции ВПЧ служит его способность ускользать от иммунного надзора. Хотя ВПЧ инфицирует базальные клетки, репликация вируса и сборка вирусных частиц происходит в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителиальных клеток. Вирус реплицируется и выходит из клеток, которым суждено погибнуть и этот процесс не сопровождается признаками воспаления, а иммунная система практически игнорирует вирус папилломы человека (Stanley M., 1998, ).

По мнению ряда авторов, чаще прогресс ВПЧ в CIN наблюдается у женщин, не применяющих методы барьерной контрацепции. Так, широкое распространение папилломавирусной инфекции в 60-е годы связывают с увеличением оральных контрацептивов по сравнению с барьерной контрацепцией. Лабораторные данные указывают на способность презерватива снижать пенетрацию ВПЧ (C.Lytle и соавт.,1997), но при наличие микробицидов-спермицидов (СDС, 1999).

Клинические проявления папилломавирусной инфекции сопровождаются изменениями системного и локального иммунитета, поэтому целесообразно обследовать иммунную систему. При исследовании у пациенток с различными степенями распространения ВПЧ выявляется значительное снижение секреторного иммуноглобулина ? в цервикальном секрете.

Иммунный ответ на наличие вирусной инфекции обычно опосредован клеточными механизмами, однако антитела к вирусным белкам являются маркерами, так как не влияют на клиническое течение. Значимость состояния клеточного иммунитета определяется высокой частотой вирусных поражений у больных с иммунодефицитом; кроме того, спонтанная регрессия бородавок сочетается с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами.

Иммунные эффекторные клетки продуцируют разнообразные цитокины, в том числе и интерфероны α-, β-, γ-ИФН, которые снижают транскрипцию гена Е6 ВПЧ 16, а лейкорегулин и γ-ИФН могут ингибировать транскрипцию генов E6/E7 ВПЧ 16, 18 и 33 в иммортализованных клеточных линиях. Аналогичным образом, трансформирующий ρ-фактор роста ингибирует продукцию Е6 и Е7 генов ВПЧ 16 и 18 в трансформированных ВПЧ кератиноцитах.

Субклинические эндофитные кондиломы

Взгляды на патологию генитальных кондилом были радикально пересмотрены в связи с научным открытием Meiisseis, Fortin (1976), Purola, Savia (1976), которые описали генитальные плоские или внутриэпителиальные кондиломы, определив их принципиальное отличие от кондилом других локализаций. Определив цитоморфологические признаки папилломавирусной инфекции: койлоцитоз или баллонирование клеток, характеризующееся увеличенными, гиперхромными ядрами, окруженными четкой зоной светлой цитоплазмы.

Эндофитные формы ВПЧ-инфекции называют плоскими кондиломами, потому что они располагаются в толще эпителия. Обнаружить эндофитные кондиломы возможно в случае их сочетания с остроконечными или при выраженном ороговении. Поэтому незаменимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический и цитоморфологический методы обследования. Учитывая тот факт, что поверхностные клетки содержат гликоген, кондилома может быть йодпозитивна, что делает кольпоскопическую картину неспецифической и затрудняет диагностику.

  • Плоская кондиломы,
  • Малая субклиническая форма,
  • Инвертированная кондиломы с локализацией в криптах
  • Кондиломатозный цервит и вагинит.

Такое разделение носит условный характер, так как расположение эндофитных кондилом может быть и на шейке матки и на других отделах половых органов. Субклиническое поражение имеет четкие и расплывчатые контуры и разную степень выраженности. Плоская кондилома, малая субклиническая форма и инвертированная имеют схожую картину аномально измененного эпителия и четко ограниченные контуры надповерхностью эпителия

Кондиломатозный цервит и вагинит четких контуров не имеет, что при кольпоскопии отмечается как негладкая волнистая поверхность на большом участке эпителия шейки матки или влагалища и выявляется в виде очаговых и диффузных поражений. При окрашивании раствором Люголя отмечается равномерное распределение, что свидететльствует о наличии гликогена в клетках, но верхушки мелких сосочком остаются белесыми. Картина напоминает манную крупу с точечными йоднегативными вкраплениями.

  • Регресс кондилом в 15-17% случаев, особенно развившихся во время беременности
  • Более или менее длительная стабилизация патологического процесса
  • Интенсивный рост, вызывающий необходимость радикального вмешательства
  • Озлокачествление в 5% случаев в течение пяти лет.

Редкие клинические формы заболеваний половых органов, ассоциированных с ПВЧ

Бовеноидный папулез - относится к интраэпителиальной неоплазии, охватывает всю толщу эпителия и ассоциируется с 16 серотипом ВПЧ. Наиболее часто встречается у молодых людей в возрасте от 25-35 лет. Клинически проявляет пигментированным, лейкоплакия -подобными папулами и пятнами с бархатистой поверхностью. Цвет элементов варьирует от оранжево-красного до коричневого на слизистых и пепельно -серый до коричневато-черного на коже. Болезнь Бовена часто сочетается с другими злокачественными заболеваниями кожи и внутренних органов.

Веррукоз генерализованный Левандовского - Лутца - представляет собой множественные бородаки, часто наблюдается у детей с высоким риском к озлакачествлению, вызывается 3,5,8 серотипами ВПЧ. Часто отмечается среди близких родственников и наследуется по аутосомно-рецессивному признаку. Гигантская кондилома вульвы - более распространенное заболевание, связано с 6,11, и 16 типами вирусами папилломы. Заболевание характеризуется агрессивным ростом наружу и вглубь, в подлежащие структуры дермы. Гистологическая картина может характеризоваться очагами атипических эпителиальных клеток или высокодифференцированной плоскоклеточной карциномы на фоне гистологических признаков доброкачественной кондиломы.

Все выше перечисленные заболевания требуют углубленной дифференциальной диагностики с проведение биопсии и выбора адекватной тактики лечения.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎