Неотложные состояния в практике участкового врача. Часть 2 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чукаева Ирина Ивановна, Евдокимов Ф. А., Орлова Н. В.
В статье освещены вопросы клиники неотложных состояний , таких как остановка дыхания и кровообращения, комы , обмороки , аллергические заболевания, спонтанный пневмоторакс. Представлен алгоритм проведения реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе, адаптированный для врачей первичного звена здравоохранения.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чукаева Ирина Ивановна, Евдокимов Ф. А., Орлова Н. В.
Emergencies in Primary Care. Part 2
The article describes the signs and symptoms of different emergencies: cardiopulmonary arrest, coma , syncope , allergic diseases, spontaneous pneumothorax. The algorithm of pre-hospital resuscitation is given for primary care physicians.
Текст научной работы на тему «Неотложные состояния в практике участкового врача. Часть 2»
Неотложные состояния в практике участкового врача. Часть 2
^ И.И. Чукаева, Ф.А. Евдокимов, Н.В. Орлова
Кафедра поликлинической терапии № 2 Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
В статье освещены вопросы клиники неотложных состояний, таких как остановка дыхания и кровообращения, комы, обмороки, аллергические заболевания, спонтанный пневмоторакс. Представлен алгоритм проведения реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе, адаптированный для врачей первичного звена здравоохранения.
Ключевые слова: неотложные состояния, кома, обморок, реанимационные мероприятия.
Диагностика остановки кровообращения
Остановка кровообращения диагностируется при наличии следующих симптомов:
— отсутствие дыхания или неэффективное дыхание;
— отсутствие пульсации на магистральных артериях;
— расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
— тоны сердца не выслушиваются;
— артериальное давление (АД) не определяется;
— бледно-землистый цвет кожных покровов и гипостатический цианоз (синюш-ность нижних частей организма относительно положения тела);
— при ранах, из которых было кровотечение, — отсутствие кровотечения из раны.
Непрямой массаж сердца
Основные правила проведения непрямого массажа сердца:
1) больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе для предупреждения смещения тела под
Контактная информация: Чукаева Ирина Ивановна, chukaeva@mail.ru
руками массирующего (пол или низкая кушетка);
2) зона приложения рук реанимирующего располагается на нижней трети грудины, строго по средней линии; реанимирующий может находиться с любой стороны от больного;
3) для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину в зоне, расположенной на два поперечных пальца выше места прикрепления к грудине мечевидного отростка; выпрямленные в локтевых суставах руки массирующего располагаются так, чтобы давление производило только запястье, не следует касаться пальцами груди больного;
4) компрессия грудной клетки производится за счет тяжести туловища массирующего. Смещение грудины по направлению к позвоночнику (т.е. глубина прогиба грудной клетки) должно составлять 4—6 см;
5) в интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах;
6) темп массажа — 100 массажных движений в 1 мин.
У детей непрямой массаж сердца проводится одной рукой или двумя пальцами одной руки в зависимости от возраста пострадавшего.
Критериями эффективности непрямого массажа сердца следует считать:
1) изменение цвета кожи: она становится менее бледной, серой, цианотичной;
2) сужение зрачков, если они были расширены, с появлением реакции зрачков на свет;
3) появление пульсового толчка на сонной и бедренной артериях, а иногда и на лучевой артерии;
4) АД 60—70 мм рт. ст. при измерении на плечевой артерии;
5) иногда — появление самостоятельных дыхательных движений.
Основные ошибки при выполнении непрямого массажа сердца:
1) размещение больного на мягкой, пружинящей поверхности;
2) неправильное расположение рук реанимирующего, что приводит к перелому ребер или неэффективному массажу;
3) слишком слабое или чрезмерно сильное нажатие на грудину: в первом случае массаж будет неэффективным, во втором — возможна травма грудной клетки (перелом грудины и ребер) и внутренних органов;
4) длительный, более 5—10 с, перерыв в массаже для проведения дополнительных диагностических или лечебных мероприятий. Это способствует постепенному нарастанию гипоксии мозга и миокарда и уменьшает возможность достижения окончательного успеха реанимации;
5) проведение массажа без одновременной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (по последним международным и национальным рекомендациям, возможно проведение непрямого массажа сердца без ИВЛ; более подробно этот пункт будет рассмотрен ниже).
Соотношение дыхание-непрямой массаж
Следует заметить, что рекомендации по сердечно-легочной реанимации (СЛР) разрабатываются не только для врачей или медиков, но для всех граждан, даже не имеющих медицинского образования.
До 2000 г. соотношение дыхание-непря-мой массаж разделялось в зависимости от количества реанимирующих. В рекомендациях по СЛР 2000 г. такое различие было упразднено и рекомендовано проводить дыхание-непрямой массаж в соотношении 2 : 15. В последних рекомендациях (2005 г.) сказано следующее: “У нас недостаточно данных исследований с участием людей, чтобы можно было бы говорить о верности какого-либо соотношения компрессий и актов искусственного дыхания. Данные, полученные при проведении исследований на животных, свидетельствуют о необходимости изменения соотношения 15 : 2 в сторону его увеличения. Соотношение, состоящее из 30 актов непрямого массажа сердца и 2 актов искусственного дыхания, рекомендуется для спасателя, проводящего реанимационные мероприятия у взрослого или ребенка в одиночку во внебольничных условиях. Это должно уменьшить число перерывов между компрессиями грудной клетки, снизить вероятность гипервентиляции, упростить инструктаж во время обучения и улучшить сохранение навыка”.
Исходя из этого на сегодняшний день рекомендации по соотношению дыхание-компрессии для одного спасателя - на два вдувания воздуха выполняют 30 компрессий грудной клетки. Однако остается неясным вопрос: каково должно быть соотношение при реанимации двумя спасателями и спасателями с медицинским образованием? В этом году планируется очередной пересмотр рекомендаций по СЛР, возможно, эти вопросы получат освещение в официальных документах.
Сердечно-легочная реанимация с выполнением только компрессии грудной клетки
В рекомендациях 2005 г. рассматривается возможность СЛР с выполнением только компрессии грудной клетки, что мотивируется следующим: “Как специалисты-медики, так и спасатели других служб признают нежелание выполнять искусственное дыха------------------Лечебное дело 2.2013
ние рот в рот неизвестным людям с остановкой кровообращения. Исследования на животных свидетельствуют о том, что проведение СЛР без ИВЛ может быть столь же эффективным, как и комбинированное применение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания в течение первых нескольких минут после остановки кровообращения, не связанной с асфиксией. У взрослых результаты проведения СЛР в виде компрессии грудной клетки без искусственного дыхания значительно лучше, нежели отсутствие СЛР вообще. Если дыхательные пути находятся в открытом состоянии, редкие дыхательные движения и пассивные расправления грудной клетки при выполнении компрессий могут обеспечить некоторый уровень газообмена. Даже низкого минутного уровня вентиляции легких может оказаться достаточно для поддержания нормального вентиляционно-перфузи-онного соотношения в ходе проведения СЛР. Таким образом, следует одобрять решение людей проводить СЛР только в виде компрессии грудной клетки в тех случаях, когда они не могут или не желают делать искусственное дыхание, хотя комбинированное выполнение компрессии грудной клетки и искусственного дыхания является более эффективным методом СЛР”.
Врачу следует понимать, что успех реанимации менее вероятен, если кровь не оксигенируется в легких. Однако если нет желания или возможности проводить ИВЛ, то лучше делать только непрямой массаж сердца, чем не делать ничего.
Причинами упрощения оценки состояния больного, принятия решения о начале реанимации, самой методики СЛР, которые на протяжении последних 10 лет прописываются в международных и национальных рекомендациях, следует считать:
1) неготовность людей к оказанию экстренной помощи. Нельзя ставить человеку в вину, что он не ждет опасности в любую минуту. Когда на глазах у человека кому-то становится “плохо”, кто-то падает без сознания или начинает “синеть” за обеденным столом, свидетелю несчастья требует-
ся определенное время, чтобы понять, что нужна помощь;
2) потеря большого количества времени на выяснение необходимости СЛР. Как специалисты-медики, так и не медики испытывают затруднение при определении наличия или отсутствия адекватного или нормального дыхания у пострадавших в бессознательном состоянии. Еще большие затруднения вызывает определение наличия пульса на сонных артериях;
3) отсутствие “автоматизма” в методах проведения СЛР (нет тренировки навыков).
Безопасность при проведении СЛР
Реанимационные мероприятия должны быть безопасны как для спасателя, так и для пострадавшего. Хотя у спасателей могут наблюдаться нежелательные явления, инфекционные заболевания (туберкулез и атипичная пневмония) развиваются в единичных случаях, а фактов передачи ВИЧ-инфекции не зарегистрировано. Исследований по оценке эффективности применения барьерных средств при СЛР не проводилось. Однако, по данным лабораторных исследований, фильтры или барьерные устройства с однонаправленными клапанами препятствуют проникновению бактерий в ротовую полость спасателя при выполнении искусственного дыхания "рот в рот". Спасатель должен быть предельно осторожен, особенно если ему известно, что у пострадавшего тяжелое инфекционное заболевание (туберкулез или атипичная пневмония). При наличии у пострадавшего манифестной формы высококонтагиозного заболевания (например, атипичной пневмонии) спасатель должен соблюдать все возможные меры предосторожности.
Например, если кто-то, принимая ванну, уронит в воду работающий фен, то не надо пытаться достать пострадавшего из воды, прежде чем отключите злополучный электрический прибор. Этот пример, может быть, и не очень хорош с точки зрения жизненной практики (от перегрузки наверняка в доме “выбьет пробки”, и свет выключится сам),
но показателен для понимания последовательности действий - сначала выдернуть вилку из розетки, а потом доставать пострадавшего и оценивать необходимость СЛР. Не надо становиться новой жертвой и создавать дополнительные трудности спасателям. Следует оценить обстановку и убедиться в полной безопасности и лишь после этого предпринимать дальнейшие действия.
Прежде всего проверьте безопасность места происшествия. Под безопасностью понимают отсутствие взрывоопасных веществ, радиации, электрического напряжения, нестабильных объектов, таких как лежащий на боку автомобиль или свисающая арматура.
Всегда начинайте оказание помощи с обеспечения личной безопасности и безопасности пострадавшего - не пытайтесь оказывать помощь, если есть угроза вашей жизни. Если возможно, вынесите потерпевшего из очага угрозы и только потом проводите СЛР. Поступайте так, как будто у каждого пострадавшего, которому вы оказываете помощь, имеется ВИЧ-инфекция или инфекционное заболевание. Помните, что вы можете спасти пострадавшего, но при несоблюдении личной безопасности помощь может потребоваться и вам самим, но ее некому будет оказывать ни вам, ни пострадавшему, которому вы хотели помочь.
Примерно в 80% случаев внезапной смерти причиной ее является фибрилляция желудочков. Поэтому применение ранней дефибрилляции - один из краеугольных камней успешной реанимации.
Методика механической дефибрилляции -прекардиального удара:
1) больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой поверхности;
2) однократно нанесите сильный удар кулаком в область нижней трети грудины, строго по средней линии (там, где находится место приложения рук реанимирую-